Jackson AM. Anterior knee pain. J Bone Joint Surg [Br] 2001; 83-B: 937-48.

מבוא

כאבי ברכיים הינם תלונה נפוצה בקרב צעירים אשר פעילים גופנית. מבחינה קלינית, נוח לחלק את הסיבות לסיבות ‘ברורות’ ולסיבות ‘מעורפלות’. הקבוצה הראשונה כוללת בעיקר פגיעות ממוקמות, אשר ניתנות לאבחנה קלינית או הדמייתית, ואשר עבורן הטיפול ותוצאותיו מוכרים. הקבוצה השניה כוללת בעיות דינמיות, כגון maltracking, יתר לחץ לטראלי, כונדרומלאציה אידיופתית וכאב פסיכוגני. בגליון מספר 2 פורטו הסיבות הברורות, מהסוג הראשון, ובגליון הנוכחי נשלים את סקירת הסיבות מהסוג השני.

שכיחות כאב הברך הקדמי תלויה בכוחות הדחיסה והגזירה המופעלים במפרק הפטלו- פמוראלי. תפקיד חשוב של הפיקה הוא הסטת גיד הפיקה מציר התנועה בברך בכדי להגביר את המומנט המופעל, ובזמן הפעלת מפרק הברך מחליקה הפיקה על גבי השקע הטרוכליארי. בעת כפיפת הברך ל- 600 מופעל על המפרק הפטלופמורלי עומס של מעל כפליים משקל הגוף, בעוד שבמרימי משקולות יכול העומס להגיע לערכי קיצון של עד פי 17.5 ממשקל הגוף. לכן, אין זה מפתיע כי במפרק זה מצוי הסחוס הפרקי העבה ביותר בגוף, וכי בעיות במפרק זה הינן כה שכיחות. כשל חריף של המפרק יתבטא כקרע או שבר, בעוד כשל תת- חריף או כרוני יכול להסתמן ככאב ברך קדמי. מקור הכאב עצמו אינו ברור, שכן אין קצות תאי עצב בסחוס הפרקי. תכונה נוספת של הסחוס היא חוסר יכולת תיקון והתחדשות לאחר הופעת נזק.

שימוש יתר ופגיעות חוזרות הינן סיבה נפוצה לכאב ברך קדמי, בעיקר בהעדר זמן מספיק לתיקון נזקים חבויים. באופן פרדוקסלי, גם חוסר שימוש יכול לגרום לכאב. כונדרומלציה אשר מופיעה בחלק המדיאלי של הפיקה היא דוגמא, שכן אזור זה בא במגע עם עצם הירך רק בכפיפה של 1300, זוית אשר לא רבים מגיעים אליה ולכן אינה משתתפת קבועה במשטח הפרקי. אוסטואפורוזיס של הפיקה לעתים מלווה כאב ברך קדמי, ולעתים קשה לומר אם מדובר בסובב או המסובב.

סיבות מעורפלות לכאב ברך קדמי

הבירור לסיבת כאב ברך קדמי כאשר האבחנה אינה ברורה יכול לערב בדיקה קלינית, הדמיה או ארתרוסקופיה. 

כאב אידיופתי: בחלק מהחולים לעולם לא נדע את סיבת הכאב המדוייקת. אלה יהיו צעירים, בעלי ציפיות גבוהות, אשר מפעילים עומסים גדולים על ברכיהם. ברור כי שימוש יתר הינו חלק מהבעיה. מאידך, תלונות דומות מופיעות גם בקרב בלתי פעילים גופנית או בעלי משקל יתר. הבדיקה הקלינית לרוב אינה מסייעת באבחנה: תנועתיות המפרק, זוית Q, גנו ואלגום (“רגלי X”, ג.ד.) ו- anterversion לא נמצאו בשכיחות מוגברת בקרב הסובלים. מאידך, מתח מוגבר בשרירי ההמסטרינגס כן יכול לגרום לכאב, וניתן לטפל בו על ידי פיזיותרפיה ומתיחות. יתרון נוסף נמצא בהמנעות מאימון יתר, בביצוע תרגילי אימון לשרירי הארבע- ראשי או בשחרור הפיקה על ידי מתיחת הרטינאקולום הלטראלי. יש להמנע מברכיות למיניהן.

על פי מחקר אחד, יש לצפות לשיפור לאחר 6 חודשי טיפול שמרני בכ- 75%; במחקר אחר כ- 60% היו אסימפטומטיים לאחר שנה. בהעדר שיפור יש מקום לבדיקת MRI או ארתרוסקופיה אשר לרוב ידגימו רמה מסויימת של כונדרומלציה (ראו מטה). יש לשים לב שאין כאן מרכיב של maltracking. מספר אפשרויות ניתוחיות קיימות- משיוף הסחוס ותיקון המשטח הפרקי ועד הסרת הפיקה.

כונדרומלציה:  מושג זה מבטא פגיעה בסחוס הפרקי אשר לעיתים הינה הפיכה ולעתים מובילה לאוסטאוארתריטיס. המצב יכול להיות אידיופתי או משני ל- maltracking. צילומי הרנטגן לרוב תקינים, גם במצב מתקדם, ולכן חשיבות MRI או ארתרוסקופיה. מהות התהליך עדיין אינה ברורה, ועל פי ממצאים היסטולוגיים נראה כי מדובר או בהרס של שכבות הסחוס העמוקות או באבדן שכבת המטריקס החיצוני. התהליך מתפתח כאשר סיבי הקולגן נשברים ומים חודרים אל תוך המטריקס וגורמים להתנפחותו. בהמשך נוצרים חריצים המובילים להתכייבויות ופרגמנטציה של הסחוס.

החלקה לקויה של הפיקה: החלקה לקויה של הפיקה (maltracking)  גורמת לעומס על הפיקה עקב כוחות גזירה אשר מופעלים על הסחוס. בנוסף ישנו תת עומס על אזורים אחרים, ושני גורמים אלו עלולים לפגוע בהזנת הסחוס. במקרי קיצון יתכנו אף פריקות חוזרות של הפיקה אשר גם הן פוגעות בסחוס. בעת יישור הברך מבצעת הפיקה תנועה מורכבת, וליקויים בה, אשר לעתים אינם מזוהים בבדיקה, עלולים לגרום לתלונות. מספר מצבים שונים עלולים לגרום ל maltracking, אולם אופי ההחלקה הלקויה קובע את הטיפול: הופעת תת פריקה לטראלית בעת פשיטה או בעת כפיפה של הברך.

תת פריקה בזמן פשיטה מודגמת בבדיקה על ידי יישור הברך בישיבה וקפיצה לטראלית של הפיקה, בדרך כלל בזוית של כ- 20 מעלות מיישור מלא. לעתים יתלוו כאב או קרפיטוס, ואופייני סיפור של פריקות חוזרות בגיל הילדות או ההתבגרות. מכיוון שהבעיה מופיעה לקראת סוף פשיטת הברך, תרגילים מסויימים אשר בדרך כלל ניתנים לסובלים מכאב ברך קדמי אינם מתאימים כאן. הסיבה לתת הפריקה היא זוית הנוצרת בין גיד השריר הארבע- ראשי לגיד הפיקה, אשר גורמת למשיכת הפיקה לטראלית. רוב הסובלים אשר תלונותיהם מסתכמות בכאב או אי יציבות יגיבו לפיזיותרפיה. תת פריקה בזמן כפיפת הברך קשה לזהוי קליני, אך ניתן להדגימה בצילומי רנטגן (מבט skyline בזוית של בין 45 ל- 20 מעלות). הדמייה על ידי CT עוזרת במדידת מידת הטיית הפיקה ומידת תת הפריקה. ארתרוסקופיה מאפשרת מבט ישיר על הפיקה והתרשמות מהחלקה לקויה בעת כפיפת הברך.

תסמונת הלחץ הלטראלי המוגבר:  במצב זה, ההחלקה תקינה ואין תת פריקה של הפיקה- אולם רטינאקולום מתוח יתר על המידה גורם ללחץ מוגבר על החלק הלטראלי של הפיקה. לעתים ישנה רק הטייה של הפיקה ללא תת פריקה, אשר תופיע בהמשך כאשר הפרק יהפוך ארתריטי יותר. העצם מתחת לפאסט הלטראלי סקלרוטית, בעוד השליש המדיאלי של הפיקה אוסטאופורוטי. צילום במבט skyline ידגים התגרמות לטראלית או שבר בקצה הפיקה, דבר המעיד על מתח לטראלי מוגבר על הפיקה. בניתוח, לרוב תתגלה התרככות של הסחוס הלטראלי וזו התוויה לביצוע שחרור לטראלי.

ברך נוקשה וכואבת (stiff painful knee):   חולים אלו סובלים מכאבים קשים וממושכים אשר לעתים מביאים לכדי הליכה בעזרת קביים, לאבדן ימי לימודים או עבודה, ולמתח ודכאון משניים. לשם אבחנה יש לשלול מצבים אחרים, כגון אוסטאואיד אוסטאומה. נראה כי יש כאן מרכיב של reflex sympathetic dystrophy (RSD): החולה מתלונן על כאב מוגזם מהמצופה בהתיחס לפגיעה הראשונית (לעתים מופיע גם לאחר ניתוח), לעתים כל הגפה מעורבת, ולעתים ישנה פגיעה אוטונומית המתבטאת בכחלון ובהבדלי טמפרטורה בין הגפיים. בהמשך יופיעו שינויים טרופיים בעור, נוקשות בפרק והדלדלות שריר הארבע- ראשי. הפגיעה התפקודית מובילה לאוסטאופורוזיס אשר יכולה להופיע כבר תוך חודש מתחילת הסימפטומים. לעתים העצם סביב הפרק נראית “אכולת עש”.

מיפוי עצמות יסייע באבחנה, אולם התבחין הטוב ביותר הינו ביצוע חסימה סימפתטית. ניתן לחלק את המחלה לשלוש רמות:

רמה ראשונה עד 3 חודשים, כאב ורגישות יתר הם המאפיינים העיקריים;

רמה שניה 3 עד 6 חודשים, כאב קורן, נוקשות ונפיחות, אוסטאופורוזיס ולעתים שינויי צבע; 

רמה שלישית  מעל 6 חודשים, הכאב נסוג אך עם שיירי אוסטאופורוזיס, אטרופיה ונוקשות. הנוקשות נובעת מפיברוזיס במפרק, אשר מושכת את הפיקה לכוון מטה ואם הינה ממושכת- יוותר נזק סחוסי. קו הטיפול הראשון הינו פיזיותרפיה משולבת עם חסימה סימפתטית ממושכת- למשל אפידורלית.

הטיפול בכאב ברך מסיבה מעורפלת

  (קטע זה מקוצר במעט, שכן המחבר מפרט שיטות ניתוחיות, אשר לדעתנו אינן חשובות לכלל הקוראים).

הטיפול הניתוחי שמור למקרים בהם ניתן להדגים פתולוגיה. האפשרויות הן תיקון maltracking, תיקון או שיפור המשטח הפרקי, או תיקון ביומכאני אשר יפחית מהעומס על הפיקה. לעתים עדיף לנסות ולבצע ניתוח מינימלי, כגון שחרור לטראלי, ואם אין הטבה, לשוב לניתוח גדול יותר. אפשרות כזו מתאימה למקרי נזק סחוסי מזערי. כאשר הנזק לסחוס גדול ובלתי הפיך- ניתן להגיע עד כדי כריתת הפיקה.

ניתוחי סחוס מאפשרים נסיון תיקון של המשטח הפרקי של הפיקה, וניתן להעזר בהם כאשר אזור הנזק מוגבל, ללא תת פריקה או הטייה של הפיקה. ניתן לגלח ולנקות את הסחוס, להסיר אזורי כונדרומלציה או אף להשתיל סחוס. האפשרות האחרונה אינה טובה לתיקון פגמי סחוס הפיקה בשלב זה, אולם מאפשרת תיקון סחוס בקונדילים של הפמור. בעתיד נצפה לשיטות נוספות מסוג זה.

ניתוח “ביומכאני” מאפשר שינוי הכוחות הפועלים על הפיקה. הסטה אנטריורית של tibial tubercle פותחה במקור לטיפול באוסטאוארתריטיס, אולם מהווה פתרון גם בכאבי ברכיים. חסרונות הניתוח הם עיוות קוסמטי ונמקים בעור אשר כעת מתוח ביתר.

כריתת הפיקה היא פתרון קיצוני, אשר משמש כאשר המשטח הפרקי של הפיקה פגוע ברובו ושאר הברך נראית תקינה. לאחר הניתוח אין מגבלה משמעותית בפעילות חיי היומיום, אולם ישנה פגיעה ביכולת הספורטיבית: גם לאחר שיקום אינטנסיבי מוערך כי כוחו של שריר הארבע- ראשי יגיע רק עד 70% מכוחו המקורי. שיטה פשוטה יותר היא הסרת ליבת הפיקה (אנוקלאציה).

גנופאתיה
הדיון אודות כאבי ברכיים אינו מושלם ללא הכרות עם הגנופאת ( Genupath, “חולה הברכיים”). מדובר באנשים אשר כל חייהם סובבים סביב תלונות על כאבי ברכיים, עם פגיעה משמעותית ביכולת לנהל חיים תקינים. הם מערימים על רופאיהם במתכוון ותוך 10- 15 שנה מגיעים לכדי כריתת פיקה, החלפת פרקים או אף קטיעה מעל הברך! הטיפול הנכון הינו תמיכה נפשית. לפיכך, למעט ארתרוסקופיה אבחנתית, יש להקפיד ולא לנתח על סמך תלונות סוביקטיביות בלבד.

הערת העורכים

אורח: דר’ גדעון מן, מומחה לאורתופדיה, השירות לפגיעות ספורט, בי”ח מאיר, כפר סבא, והמרכז לרפואת ספורט ולמחקר ע”ש ריבשטיין, מכון וינגייט.

המאפיין את תסמונת הכאבים בקדמת הברך הוא העדר ממצא אוביקטיבי. החלוקה ל “גורמים מעורפלים” מעניינת, כיוון שהשימוש במילה “גורמים” רומז כי ניתן לאתר, במאמץ, גורם אוביקטיבי ולא תמיד כך הוא.

נכון כי הופעת כאב פטלו- פמוראלי עשוי לנבוע מגורמים מוגדרים יותר (כגון שינוי ניווני, פטלה חצויה או נזק לגיד הפיקה), אך דווקא המקרים המעניינים יותר הם אלו בהם גורם מסויים אינו נמצא. לדוגמא, כאבים המופיעים בנערות מתבגרות הסובלות, אולי, ממשקל יתר ומדימוי עצמי נמוך, או בחיילים העוברים מסלול חי”ר וספורטאים מצטיינים. באלה, אותם המהווים את התסמונת הקלאסית של כאבים בקדמת הברך (Anterior knee pain syndrome), לא יתפתח שינוי ארתריטי.

באזור הדמדומים, זה שבין כאב הנובע מסיבה ברורה ומוגדרת לבין זה בו לא נמצאת כל סיבה, מופיעים אותם המקרים הנובעים מה”סיבות המעורפלות” המובאות במאמר: “מתח יתר לטראלי”, עומס יתר על העצם (Bone reaction)/ שבר מאמץ טרבקולרי (קרוב למחצית מהסובלים יראו מעט קליטת יתר בפיקה במיפוי עצמות), מצב גבולי וקל של דיסטרופיה סימפתטית או malalignment.

כהערת שוליים אינני מסכים עם הגישה במאמר, שאין שימוש לברכיות. ברכיה פשוטה, ומסיבות שאינן ברורות לנו לגמרי גם ברכיה או חבישה, כמו גם ריצוע (taping), עוזר לעתים קרובות למניעת הכאב. הודגם כי ריצוע מנע את הופעת הכאב כאשר ניתן למתנדבים לפני קורס קשה באימון גופני

[1].

[1] Mann, Ben Gal , Lau, Am J Sports Med ~1997