את הרצאתו , מתוך הכנס הבינ”ל השביעי לטיפול נמרץ לב (לסיקור חלקים נבחרים מהכנס – נא להקליק כאן – צוות רפואי בלבד) פתח פרופ’ כהן (בתמונה) בסקירה הסטורית קצרה של השימוש בנוגדי טסיות במסגרת PCI והשתלת סטנטים עוד בשנות ה-90 המוקדמות, בתחילה באמצעות אספירין בלבד ולאחר מכן בשילוב עם וורפרין וטיקליפידין. השילוב האחרון הוריד את הסיכון לסטנט תרומבוזיס בחודש הראשון ממועד הפרודצורה בכ-90% .

המחקרים הללו גרמו לקהילה הרפואית להבין את החשיבות ואת המנגנונים של התרופות נוגדות הטסיות. ההרצאה התמקדה בנוגד הטסיות החדש, הפרסוגרל (אפיאנט) .

בתארו את תכונות הפרסוגרל הדגיש כהן את העובדה שמדובר בתרופה שפעילותה צפוייה יותר ועם פחות רגישות לגורמים גנטיים מאשר קלופידוגרל, ואת היותה חד יומית, דבר שחשוב מאוד מבחינת ההיענות של המטופלים.

כהן סקר בקצרה את מחקר ה-TRITON TIMI 38 שעקב אחר חולים שעברו PCI בעקבות ACS למשך כ-14.5 חודש וחולקו לטיפול בקלופידוגרל או פרסוגרל.

כזכור, נמצאה ירידה מובהקת ומשמעותית בסיכון לאירועים קרדיווסקולרים, שבץ ותמותה, הן בקבוצת ה-STEMI (ירידה של כ-21% ) והן בקבוצת ה-NSTEMI  (ירידה של כ-18%). כצפוי, מסביר כהן, היה גם “מחיר” בצורה של עלייה בסיכון לאירועי דמם.

כהן התייחס למס’ טענות שהועלו כנגד המחקר. הראשונה היא מנת ההעמסה של קלופידוגרל: במחקר נעשה שימוש בפרוטוקול של 300 מ”ג מנת העמסה, בעוד שבמרבית המקרים בחיים האמיתיים משתמשים כיום ב-600 מ”ג. להערכת כהן ההשפעה של מנת ההעמסה על התוצאות ארוכות הטווח היא שולית, שכן ניתן לראות שהמרחק בין עקומות האירועים של פרסוגרל וקלופדוגרל ממשיך לגדול לאורך זמן.

טענה אחרת הייתה שהתועלת של פרסוגרל הייתה בעיקר בהפחתת אירועי MI לא פטאליים. כהן מראה שהתועלת של פרסוגרל הייתה דווקא ב-MI המג’וריים יותר. טענה נוספת היא שהתועלת של פרסוגרל הייתה בעיקר במניעת סטנט תרומבוזיס אך למעשה הסיכון לסטנט תרומבוזיס בשנים האחרונות ירד לרמה אפסית כמעט. כהן מראה נתונים לפיהם הסיכון לסטנט תרומבוזיס הוא עדיין משמעותי ועומד על כ-2.2% תחת טיפול בקלופידוגרל (וכ-1% תחת פרסוגרל). הטענה הזו נובעת מכך ששיעור הסטנט תרומבוזיס נמוך יותר אמנם כאשר בוחנים מחקרים של PCI אלקטביים שלא ב-ACS , אך הנתונים של סטנט תרומבוזיס לאחר PCI ב-ACS עדיין משמעותיים (ב-STEMI אפילו מעל 3%), ולכן הורדת הסיכון תחת טיפול בפרסוגרל היא בעלת משמעות קלינית חשובה לדעתו.  

הטענה הרצינית ביותר שאיתה בחר כהן להתמודד היא שעליית הסיכון לדימומים תחת פרסוגרל מנטרלת למעשה את התועלת מהורדת האירועים האיסכמיים, שכן אירועי דימום הם בעלי משמעות קלינית גבוהה יותר. כהן טוען שלמעשה את אותה טענה אפשר היה לטעון כנגד אספירין וקלופדוגרל שכן התמונה של הפחתת סיכון איסכמי ועלייה בדימומים הייתה קיימת גם בטיפולים אלה. למעשה, מציין כהן, שהעלייה בסיכון לדימום מהווה למעשה סמן לכך שהטיפול עובד…

אך בכדי לאזן את הסיכונים, מראה כהן שהוצאה של חולים הנמצאים בסיכון גבוה יותר לדימומים (מעל גיל 75, משקל גוף נמוך והסטוריה של שבץ/TIA ) מהאנליזה מראה שהעלייה בסיכון לדמם בחולים המתאימים יותר לטיפול בפרסוגרל (גם לפי ההתוויה כיום בפועל) היא קטנה יחסית: מרמה של 2.8% בקלופידוגרל ל-3.5% בפרסוגרל.

במקביל, ניתן לבחור גם את החולים שאצלם הרווח מהטיפול בפרסוגרל בהשוואה לקלופידוגרל הוא הגדול ביותר:  בחולים עם STEMI למשל הייתה ירידה משמעותית בתמותה הקרדיווסקולרית בקרב המטופלים בפרסוגרל בהשוואה לקלופידוגרל, (בעוד שב-NSTEMI לא היה הבדל בתמותה). מאידך, בקבוצת ה-STEMI לא היה כמעט הבדל בסיכון לדימומים בין פרסוגרל לקלופידוגרל ולכן לדעת כהן קבוצת חולי ה-STEMI היא אידיאלית לטיפול בפרסוגרל.

קבוצה נוספת מאוד אטרקטיבית לטיפול בפרסוגרל היא קבוצת חולי הסוכרת הנמצאת כידוע בסיכון גבוה יותר לאירועים חוזרים הקשורים לפעילות טסיות בהשוואה ללא חולי סוכרת. כהן מדגיש את הירידה המאוד גדולה בסיכון לאירועים, תמותה וסטנט תרומבוזיס  בחולי הסוכרת תחת טיפול פרסוגרל, בהשוואה לקלופידוגרל. ומבחינת הדימום לא היה למעשה הבדל בסיכון לדימום בפרסוגרל בחולים אלה בהשוואה לקלופידוגרל.

כהן הוא אחד החוקרים הבולטים בתחום כלכלת הבריאות והוא הציג גם אנליזה כלכלית/רפואית שביצע על סמך מחקר הטרייטון, וזאת בתשובה לטענה לפיה תוספת העלות של פרסוגרל אינה מוצדקת אם משווים אותה לעלות של קלופידוגרל גנרי.

לפי האנליזה הפרסוגרל חוסך בעלויות טיפול שונות כמו PCI חוזר ואחרות כ-500 $ בהשוואה לטיפול בקלופידוגרל, וזאת כמובן על רקע הירידה בסיכון לאירועים חוזרים. כאשר נלקחה בחשבון גם עלות התרופה עצמה (פרסוגרל מול קלופידוגרל לא גנרי) התוצאה עדיין הצביעה על חיסכון של כ-221 $ בשימוש בפרסוגרל. מאידך, הפרסוגרל משפר כמובן את תוחלת החיים בהשוואה לקלופידוגרל ולכן התוצאה הייתה מה שמכונה בשפת כלכלת הבריאות “יתרון מוחלט” .

בהשוואה לקלופידוגרל גנרי, כבר הייתה תוספת עלות במקום חיסכון, אך מדד העלות/תועלת שמורכב מהיחס של תוספת העלות חלקי תוספת תוחלת החיים היה של פחות מ-10,000 $, יחס הנחשב לאטרקטיבי מאוד מבחינת עלות/תועלת, כלומר “שווה” את המחיר.

לסיכום אמר כהן שנראה שלמרות שאספירין וקלופידוגרל הן תרופות טובות מאוד , יש מקום לשפר את הביצועים של התרופות נוגדות הטסיות בהתוויה זו של ACS . ]רסוגרל הוא הטיפול נוגד הטסיות הראשון שהראה ירידה בסיכון לאירועים איסכמיים אך במחיר של יותר דימומים מול הקלופידוגרל. בחירה נכונה של מטופלים מתאימים לפרסוגרל (עם STEMI , חולי סוכרת, ללא הסטוריה של שבץ, מתחת לגיל 75 ומעל משקל 60 ק”ג)  תביא להשגת ירידה מקסימלית בסיכון לאירועים איסכמיים חוזרים עם עלייה מינימלית בסיכון לדימומים.

להרצאה המלאה

בהמשך , התקיים דיון מקרים מעניין בנוגע להתאמת מטופלים לפרסוגרל. המקרים הוצגו ע”י ד”ר שאול עטר וד”ר טלי פורטר, וניתן לצפות ולהאזין להם בתיעוד המופיע באתר החוג. לטיפול נמרץ לב.