במסגרת הכנס הבינלאומי ה-7 לטיפול נמרץ לב (בסיקור חלקים נבחרים מהכנס ניתן לצפות ולהאזין – בקישור זה באתר החוג לטיפול נמרץ לב , מיועד לצוות רפואי בלבד) הציג פרופ’ ז’אן פייר בסאנד את המשמעויות הקליניות החשובות העולות ממחקר ה-PLATO אשר כזכור השווה את הטיפול בטיקרגלור – Ticagrelor (השם המסחרי בישראל – ברילינטה) לקלופידוגרל. 

בפתח הדברים הציג בסאנד את הנתונים המעידים כי נוגדי הטסיות החדשים (פרסוגרל וטיקגרלור) פועלים ומשפיעים מהר יותר מקלופידוגרל על איגור טסיות.

בהתייחסו למחקר ה-TRITON 38 (שהשווה כזכור בין פרסוגרל לקלופידוגרל) הדגיש בסאנד שלא מדובר במחקר שבחן את הטיפול במסגרת ACS אלא במחקר שבחן את הטיפול במסגרת של טיפול PCI בחולי ACS . נקודה נוספת חשובה לדעת בסאנד היא שהמטופלים שהשתתפו במחקר היו כולם נאיבים לטיפול קודם בקלופידוגרל.

לעומת זאת מחקר ה-PLATO שבו מתמקדת הרצאתו של בסאנד כלל כ-18000 מטופלים עם NSTEMI או STEMI לרבות כאלה שהיו כבר תחת טיפול בקלופידוגרל. קבוצה זו חולקה רנדומלית לקבלת טיקגרלור או קלופידוגרל. כמעט 50% מהמשתתפים כבר היו תחת קלופידוגרל לפני כן (בעוד שכזכור בטרייטון לא נכללו מטופלים שהיו כבר על טיפול קלופידוגרל). הבדל נוסף עליו מצביע בסאנד הוא העובדה ששיעור המטופלים שהיו עם STEMI במחקר הפלאטו  היה גבוה משמעותית מהשיעור בטרייטון (37% לעומת כ-25%).

הבדל נוסף הוא הפרוצדורה הטיפולית שהחולים עברו. בטרייטון 99% עברו PCI ו-1% ניתוח מעקפים, בעוד שבפלאטו 35% עברו טיפול תרופתי בלבד, 5% מעקפים ו-61%  PCI .

התוצאה המרכזית שהתקבלה בפלאטו הייתה ירידה של 16% בסיכון לתמותה קרדיאלית, MI או שבץ, והיא הייתה פחות או יותר זהה לכל תתי הקבוצות שנבחנו, למעט אוכלוסיית החולים בארה”ב שהשתתפה במחקר שאצלם לא נמצאה כל ירידה בסיכון. המימצא הזה ע”פ בסאנד לא ברור אך נראה שקשור לאינטרקציה בין טיקרגרלור ומינון גבוה של אספירין.

בניתוח המימצאים מדגיש בסאנד את הירידה הגדולה בתמותה קרדיאלית , ובתמותה מכל סיבה שהגיעו לשיעורי הפחתת סיכון של 21% ו-22% בהתאמה.

מנגד, לא היה הבדל בשיעור של דימומים מג’וריים בין טיקגרלור לקלופידוגרל, אך בחלוקה של דימומים שאינם קשורים ל-CABG יש עלייה בסיכון לדימומים במטופלי הטיקגרלור, דבר שצפוי לדעת בלאנס בשל החשיפה לטווח ארוך לנוגד טסיות פוטנטי יותר.

בסאנד הציג גם את תמונת תופעות הלוואי האחרות שלפיה לא היו הבדלים גדולים, למעט סיכון גבוה יותר בטיקגרלור לקוצר נשימה וברדיקרדיה (שלא הוביל במרבית המקרים להפסקת הטיפול).

בניתוח של התוצאות לפי סוג ההתערבות הפולשנית (PCI , סטנטים וכו’)  הראשוני במהלך ה-ACS לא נמצאו הבדלים בתוצאות הירידה בסיכון המשולב בטיקגרלור , כלומר אותו סד”ג של ירידה בסיכון בכל הקבוצות, ובסיכון לתמותה. בקבוצה שטופלה במהלך ה-ACS ללא התערבות פולשנית, כלומר תרופתית בלבד, ההפחתה בסיכון במטופלים שקיבלו טיקגרלור הייתה עוד יותר גבוהה והגיע לירידה של 25% בסיכון.

במטופלים שעברו מעקפים (CABG) הייתה לדעת בסאנד הפתעה גדולה: מטופלי הטיקגרלור היו בסיכון נמוך של כמעט 50% לתמותה קרדיווסקולרית בהשוואה למטופלי הקלופידוגרל, 4.1% לעומת 7.9% . לא היה גם הבדל בדימומים.

מימצא מעניין נוסף הוא העובדה שבחולים עם הפרעות בתפקוד הכלייתי היתרון של הטיקגרלור גדול יותר יחסית בהשוואה לקלופידוגרל. (28% ירידה בסיכון לתמותה מכל סיבה בחולי כליות כרוניים, 11% ירידה בסיכון לבעלי תפקוד כלייתי תקין) . מגמה דומה נמצאה גם בחולי סוכרת, אם כי בפער קטן יותר.

המסר החשוב ביותר של בסאנד בהרצאה הוא ההנחיות החדשות של ה-ESC לפיהן טיקגרלור מיועד למעשה לכל החולים עם ACS בדרגת סיכון בינונית ומעלה ללא קשר לפרוצדורה אותם עברו וללא תלות בטיפול נוגד הטסיות שקיבלו לפני כן.  לעומת זאת , ע”פ המלצות ה-ESC , הפרסוגרל מיועד לחולים שלא קיבלו עדיין טיפול נוגד טסיות כמו קלופידוגרל, (במיוחד לסוכרתיים), שהאנטומיה של העורקים הכליליים שלהם ידועה ושהם מיועדים לעבור PCI , אלא אם כן הם בסיכון דימומי גבוה או עם התוויות נגד אחרות.

לגבי המשך שימוש בקלופידוגרל מסביר בסאנד שהקלופידוגרל עדיין לא “מת”…ע”פ ההנחיות במידה והטיקגרלור או הפרסוגרל אינם זמינים או שהמטופל אינו יכול ליטול אותם יש להמשיך ולהשתמש בקלופידוגרל.

להרצאה המלאה