Sheng Li, MD, Charles W. Armstrong, PhD, Daniel Cipriani, MEd, PT
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Jan. 2001; 82:86-92.

במקרה של טראומה בגפה תחתונה, האדם מאמץ לעצמו לרוב הליכה תוך כדי נשיאת משקל באופן חלקי על הרגל הפגועה למשך תקופת ההחלמה. תהליכי הטיפול והשיקום של פגיעות בגפה התחתונה, לעיתים כוללים הגבלות בנשיאת משקל על הרגל הפגועה. הגבלות אלו נקבעות לפי שיקולים טיפוליים ושיקומיים. קביים אקסילריים מתוכננים לעזור לאדם ללכת תוך הקלה במשקל הנישא. ישנם דגמים שונים של הליכה תוך שימוש בקביים, כאשר הליכת שלוש נקודות נפוצה היות וניתן באמצעותה לווסת את כמות המשקל הנישא, החל מחוסר נשיאת משקל ועד לנשיאת משקל מלאה. לעיתים חולים משתמשים בקביים מבלי לקבל הדרכה מתאימה כיצד ללכת תוך נשיאת משקל חלקית וזהו מקור אפשרי לטעות בכמות המשקל הנישאת על הרגל הפגועה. רוב המחקרים עד היום התרכזו בשינויים החלים בדגם ההליכה של הרגל הפגועה. התאמות מפצות של הרגל שאיננה פגועה מעוררות מחשבה בגלל נזק אפשרי או החרפה של פתולוגיה קיימת כתוצאה משינויי העוצמה וכוון הכוחות הפועלים.

מטרת המחקר
בדיקת השונות בכוחות תגובה מהקרקע (Ground Reaction Force GRF) ובמאפייני תנועה (kinematics) בשני צדי הגוף בזמן הליכה על קביים בדגם השלוש נקודות תוך נשיאת משקל חלקית. הבדיקה נעשית באמצעות השוואה בין נבדקים ההולכים על קביים אקסילריים בדגם שלוש נקודות, ב- 10%, 50% ו – 90% נשיאת משקל חלקית במהירות נוחה.

הנבדקים
9 נשים ו – 3 גברים (בני גיל ממוצע 25, סטיית תקן 7.6 שנים) ללא היסטוריה של מחלות שלד-שריר, עצבים, לב, כלי דם או ריאה וללא הבדלים באורך הרגליים או חולשת שרירים. כל נבדק עבר בדיקה גופנית ונתן את הסכמתו בכתב כמקובל.

מכשור
שני משטחי כוח ממוחשבים (force platforms) נעוצים במרכז משטח הליכה באורך עשרה מטרים שימשו לאיסוף נתונים אודות כוחות תגובה מהקרקע. נתונים של מאפייני התנועה נאספו באמצעות שש מצלמות וידאו ממוחשבות המפוזרות מסביב למשטח ההליכה. לנבדקים הוצמדו סמנים מחזירי אור באופן דו-צדדי לשורש כף היד, למרפק, לכתף, לזיז קדמי עליון של עצם האגן (ASIS), למרכז הירך, לצד הפנימי והחיצוני של מרכז הברך, למרכז השוק, לצד הפנימי והחיצוני של הקרסול, לעקב, לחלק הקדמי של כף הרגל ולסקרום.

מהלך המחקר
יומיים לפני הבדיקה התאימו לכל נבדק קביים אקסילריים. הדריכו את הנבדקים בשימוש נכון בקביים תוך לימוד הליכה בדגם שלוש נקודות. לפי משקלו של כל נבדק חושבו שלוש רמות שונות של נשיאת משקל חלקית (90%,50%,10%). ביומיים שלפני הבדיקה, הנבדקים התבקשו לתרגל בבית רמות שונות של נשיאת משקל חלקית במשך שלושים דקות ביום. ביום הבדיקה, במעבדה, הנבדקים תרגלו את ההליכה במשך חמש דקות לפני ביצוע המדידות.
כל נבדק התבקש לבצע שמונה מחזורים של הליכה רגילה ואחר כך שמונה מחזורים של כל אחת מהרמות השונות של נשיאת משקל חלקית. כל אחד מהנבדקים ביצע את המחזורים לפי סדר זהה.

תוצאות
בהשוואה להליכה רגילה ללא קביים, חלה ירידה משמעותית במספר הצעדים לשניה (p=.002), במהירות ההליכה (p=.005) וברוחב הצעד
(p=.001) בזמן הליכה תוך נשיאת משקל חלקית, ללא הבדל משמעותי בין הצדדים. נצפו הבדלים משמעותיים בזמן תמיכה מלאה על כל אחת מהרגליים (p=.002) כאשר זמן התמיכה (stance phase) על "הרגל הפגועה" ירד ללא הבדל ברמות השונות של נשיאת משקל חלקית. לא חל שינוי במשך זמן התמיכה הכפולה על שתי רגליים.
חלו שינויים בטווחי התנועה במפרקים השונים בזמן ההליכה בעזרת קביים.
גו: חלה ירידה בטווח תנועת הסיבוב ובתנועתיות מצד לצד תוך שמירה על הטיה קדימה של כשמונה מעלות (לעומת שתי מעלות הטיה לאחור בהליכה רגילה).
אגן: הסיבוב הקדמי של האגן גדל במשך מחזור ההליכה בשבע מעלות. לא חלו שינויים אחרים.
השינויים בטווחי תנועה בגו ובאגן היו תוצאה של ההתאמה להליכה בעזרת קביים.
ירך: "בצד הפגוע" גדל טווח תנועת הסיבוב פנימה וב"צד הלא פגוע" גדל טווח תנועת הסיבוב כלפי חוץ באותה מידה בכל אחת משתי הרגליים. לא חלו שינויים בטווחי כיפוף ויישור אולם ההטיה הקדמית של הגו הפריעה להגיע לטווח מלא של יישור הירך. טווח תנועת קירוב (adduction) גדל ב"רגל הפגועה" וטווח תנועת הרחקה (abduction) גדל ב"רגל הלא פגועה".
ברך: חלה ירידה בטווח תנועת הכיפוף הכללית במשך מחזור ההליכה. יש לציין את העלמות תנוחת הכיפוף ב"רגל הפגועה" בשלב התמיכה המלאה (mid-stance) .
קרסול וכף הרגל: חלה ירידה בטווח התנועה ב"רגל הפגועה" בלבד בשלב הדחיפה של כף רגל (toe-off). נשמרה תנועת יישור בקרסול
(dorsi flexion) וסיבוב פנימה (pronation) בכף הרגל, ללא שונות ברמות השונות של נשיאת משקל על רגל זו.
שינויים אלו בירך, בברך, בקרסול ובכף הרגל קשורים כנראה להעברה של מרכז הכובד מ"הרגל הפגועה" לכוון הרגל "הלא פגועה". השינויים בטווחי התנועה בקרסול ובכף הרגל נובעים מן העובדה שמעבירים את הקביים קדימה יחד עם "הרגל הפגועה" ובצורה זו הקביים עוזרים בדחיפה קדימה ואין צורך בכיפוף (plantar flex) של הקרסול כפי שנחוץ בהליכה רגילה.

שינויים בכוחות תגובה של הקרקע (GRF)
ב"רגל הפגועה" תגובת הכוחות האנכיים לא התאימו למצופה והייתה שונות גדולה ברמות השונות של נשיאת משקל חלקית. כאשר המצופה היה 10% ממשקל הגוף, נמדד כוח תגובה של 36% (סטיית תקן 16%) ממשקל הגוף. כאשר המצופה היה 50% ממשקל הגוף, נמדד כוח תגובה של 50% (סטיית תקן 25%) וכאשר המצופה היה 90%, נמדד כוח תגובה של 62% (סטיית תקן 20%). חל שינוי בתגובת הכוחות האנכיים ב"רגל הלא פגועה" בכך שלאורך שלב התמיכה (stance phase) הייתה טעינה קבועה של עומס על הרגל ללא השינויים החלים בהליכה רגילה. חלו שינויים בערכים של תגובת הכוחות האופקיים בשתי הרגליים ללא שינויים בדגם תגובת הכוחות הייתה ירידה בערכים גם של הכוחות הקדמיים / אחוריים וגם בכוחות הפנימיים / חצוניים. זמן תמיכה (stance) ירד ב"רגל הפגועה" ועלה ב"רגל הלא פגועה".

סיכום ומסקנות
חלו שינויים בתנועתיות הגו והגפיים התחתונות ובמאפייני ההליכה בעקבות התאמה לשימוש בקביים. כוחות תגובת הקרקע ירדו ב"רגל הפגועה" כתוצאה מהעברת מרכז הכובד מה"רגל הפגועה" לכוון ה"רגל הלא פגועה" ומעבר חלק ממשקל הגוף לקביים. הנבדקים לא הצליחו לדייק בקביעת הרמות השונות של נשיאת המשקל, במיוחד ברמות הגבוהות (90%) והנמוכות (10%) של נשיאת המשקל. הייתה שונות גדולה בין הנבדקים בכל אחת מהרמות השונות.

למחקר זה השלכות קליניות. חשוב לדעת שמטופלים מתקשים לווסת את רמת נשיאת המשקל על רגל מעורבת. העברת משקל הגוף לכוון הרגל הלא מעורבת מסייעת בהורדת אחוז נשיאת משקל הגוף. ניתן להדריך מטופלים להישען על הרגל הלא מעורבת בנסיון לדייק ברמת נשיאת המשקל החלקית.

הערת העורכת:
חשוב לציין שלעיתים הבקשות שלנו מהמטופלים אינן בגדר היכולת שלהם לבצע. אוכלוסייה זו צעירה יחסית, מה היה קורה באוכלוסייה מבוגרת יותר?