שאלות ותשובות בנושאים פרמקולוגיים – מאת אייל שוורצברג


שלום אייל.
מה מידת הסכנה ,אם בכלל, של ביצוע חוקן בריום בטרימסטר ראשון, או ליתר דיוק בשבוע 5-4?. לאחרונה התלבטתי ביחד עם פצינטית בת 41 שהרתה לאחר טיפולי פיריון רבים ולא ידעה שהינה בהריון,ועברה את הבדיקה הנ”ל. האשה סרבה להשאיר את ההריון. אך אני אישית לא קיבלתי תשובה חד משמעית עד כמה מסוכנת הבדיקה.
שאלה נוספת: הזרקת בלומיטילן לרחם כחלק מברור פיריון בלפרוסקופיה, בזמן הריון צעיר (האשה לא ידעה על קיומו והביטה היה שלילי) עד כמה הינה מסוכנת כחומר טרטוגני, אם בכלל?
(האשה הנ”ל ילדה לפני חצי שנה תינוק בריא לחלוטין.)
אודה על תשובתך
ד”ר נ. צוקר

ד”ר צוקר שלום,
בנוגע לשאלתך הראשונה בנוגע לבטיחות של ביצוע חוקן בריום בטרימסטר הראשון, ערכתי חיפוש במאגר התרופות TERIS. מאגר זה קובע כי לא ניתן לקבוע את מידת הסיכון הטרטוגני לילד שנחשף בזמן ההריון לבריום סולפט. כמו כן המאגר מציין כי אין מחקרים כמותיים או איכותיים שיכולים לקבוע את מידת הטרטוגניות של בריום סולפט בשימוש בהריון. בד בבד המאגר קובע כי קיים סיכון קטן שלא ניתן לשלול להופעת מומים מולדים בקרב ילדים או נשים שנטלו בריום סולפט במהלך ההריון. למרות סביר להניח כי לא קיים סיכון ניכר למומים שכאלו. כמו כן מציינים המחברים כי הסיכון מתייחס לאפקט של בריום סולפט כתכשיר המשמש להדמיה במהלך ההריון ולא בנוגע לקרינה במהלך ההדמיה אשר אותה יש להעריך בנפרד. המידע בנוגע לבריום סולפט במאגר זה עודכן לאחרונה בנובמבר 98.
בנוגע לשאלתך השניה, על פי המיקרומדקס מוגדר mehtylene blue ע”י ה- FDA בקטגוריה C בהריון. כלומר מחקרים הראו כי לתרופה השפעה טרטוגנית או הורגת בחיות, אולם אין די מחקרים מבוקרים בנשים או שאין מחקרים לגבי התרופה בחיות או בנשים. לא מצאתי מחקרים בנוגע ספציפים לגבי להזרקה בזמן בירור פיריון והשפעתו על העובר. בד בבד השימוש בתרופה בטרימטסר השני להריון בזמן שאיבת מי שפיר בהריון תאומים נקשר לרמת סיכון גבוהה לתופעה של intestinal atresia ומות של העובר. במחקר cohort שנערך בין השנים 1980 ל 1991 והשווה נשים שנחשפו לחומר במהלך שאיבת מי שפיר ולכאלו שלא נחשפו לחומר בריכוז גבוה (1% תמיסה בסליין) נמצא כי שיעור המוות בקרב אלו שנחשפו לחומר היה 31.8%. בקרב נשים שנחשפו לחומר בריכוז נמוך של (0.125 ל 0.25% תמיסה בסליין) אחוז הממות העוברי עמד על 14.5 ובקרב נשים שלא נחשפו לחומר רק על 4.3%. המחברים לא הצליחו לקבוע האם מות עובר היה שכיח יותר בקרב התאום שלתוך שק מי השפיר שלו הוזרק החומר. ישנם דיווחים נוספים לגבי הזרקה לתוך שק מי השפיר של חומר במינונים שנעו בין 3.2 ל 58.8 מ”ג/ק”ג בין שבוע 34 ל 38 להריון. התוצאה של הזרקה זו היתה ילודים עם הפרשות טרכאליות כחולות, עור מוכתם בכחול, מטהמוגלובינהמיה, היפרבילורובינהמיה וצהבת.
במאגר התרופות TERIS, אשר עודכן לאחרונה לגבי חומר זה במאי 99, מוגדר הסיכון לאפקט טרטוגני בילד אשר נחשף בזמן ההריון במהלך זריקה לתוך שק שפיר כבינוי עד גבוה. בשימוש טופיקלי או סיסטמי אין די מידע לקבוע את סיכון זה. המחברים קובעים כי אנמיה המוליטית וצהבת עלולים לקרוא בילודים ותינוקות בנשים שקיבלו זריקה לתוך שק השפיר במהלך ההריון. כמו כן כי למרות שלא ניתן לשללול סיכון נמוך למומים מולידם בקרב נשים שהשתמשו בתכשיר זה במהלך ההריון בצורה חיצוני (טופיקלית) הרי סיכון זה אינו סביר.
מאגר ה REPROTOX מדווח כי ניתוח רטרוספקטיבי של שימוש בתרופה זה במספר הריונות מועט לא הראה קשר אם מומים מולדים. כמו כן ישנו דיווח על מקרה אחד של הזרקה בלתי זהירה לתוך הרחם של מטילן בלו 3.5 שבועות לאחר העיבור לא הרעה סימנים כלשהם של תופעות לוואי בתינוק שנחשף (Katz Z, Lancet M 1981). בנוסף מציין מאגר המדיע כי השימוש בתרופה יכול להיות קשור לתופעות לוואי על human luteal cells in vitro (Mahadevan MM, Wietzman GA, Hogas S et al 1993), ניעות של זרע אדם ו-embryo cleavage, עובדה זו מראה כי השימוש בתרופה עלול להיות בלתי מתאים לשימוש כמבחן אבחנתי לאי פוריות או gamete intrfallpian transfer (Coddington CC et al 1989).
לבסוף על פי SHEPARDS קיים דיווח של Heinonen et al משנת 1977 כי אצל 46 נשים שטופלו במהלך ההריון בתרופה לא נמצא שיעור גבוה יותר של מומים, אולם מתוך קבוצה זו רק 9 נשים טופלו במהלך הטרימסטר הראשון.
מקווה שעזרתי במעט,
איל שורצברג
רוקח קליני

שלום איל,
רציתי לדעת האם יש מחקר התומך בשימוש ב .augmentin 400mg/5ml פעמיים ביום, בדומה לשימוש ב moxypen forte sus.
תודה, מיכל

מיכל שלום,
בחיפוש שערכתי ב-Drugdex Drug Evaluation, מאגר נתונים הנמצא במיקרומדקס, מצאתי כי יש סימוכין למתן התרופה amoxycillin במתן פעמים ביום בדומה לאוגמנטין בילדים. באם תרצי גם מידע לגבי מבוגרים אנא כתבי לי. בכל מקרה הטבלה הבאה מסכמת את המינון המומלץ במתן פעמיים ביום לזיהומים שונים אצל ילדים מעל גיל שלושה חודשים. הסימוכין למינונים אלו לקוחים מתוך (העלון לרופא של Amoxil משנת 1999, Dowell et al, 1999, Congeni, 1999, Feder et al, 1999, Cohen et al 1996 ו Shvartzman et al 1993.

אין במידע המצויין בטבלה המלצה לטיפול כלשהו והשימוש בטבלה זו על אחריות המטפל. ובכל מקרה יש להתייעץ בעלון לרופא או עם מומחה לרפואת ילדים או זיהומולוג בטרם רושמים את המינונים המוזכרים.
מקווה שעניתי על שאלתך,
איל שורצברג
רוקח קליני

דר’ שוורצברג שלום,
הייתי רוצה לדעת על התרופה Neotigason?
אני לוקחת אותה לבעיית עור, שאלתי: איך היא משפיעה? תופעות לוואי? מינון מקובל? ועוד.
תודה מראש,
ציפי

ציפי שלום,
קודם כל ברצוני להתחיל בתיקון קל איני רופא אלא רוקח קליני.
וכעת לשאלתך, Neotigason הינה השם המסחרי לחומר הפעיל Acitretin. חומר זה הינו מטבוליט (תוצר הפירוק) של etretinate. התרופה משמשת לטיפול בפוסריאזיס חמור מוסגים שונים כולל erythrodermic ומוגלתי (pustular) כללי. המינון המקובל לתרופה הינו 25 או 50 מ”ג אשר ניתנים עם האוכל פעם ביום. המינון מותאם לפי יעילות ורעילות התרופה. הטיפול יפסק כאשר הנגעים נעלמו לחלוטין. תופעות הלוואי המקובלות של התרופה קשורות לעור ולריריות ומתבטאות בדלקת בשפתיים, יובש בעיניים ובאף, קילוף של כפות הידיים והרגליים, יובש בעור ונשירת שער. בחלק קטן מהחולים יש עלייה בסרום של טרנסאמינזות וכן אי תקינות בפרופיל השומנים בדם. תופעות לוואי אחרות כוללות עייפות, כאבי ראש, כאבי מפרקים והפרעות במערכת העיכול. בכל מקרה אין להשתמש בתרופה בנשים בהריון או כאלו שמתכוונות להיכנס להריון במהלך של שלוש שנים מזמן סיום הטיפול עקב האפקט הטרטוגני של התרופה.
מקווה שעניתי על שאלתך,
איל שורצברג
התשובות לשאלה זו נלקחו מתוך המיקרומדקס ואתר מידע תרופתי שונים באינטרנט.

ולסיכום – תגובה שהתקבלה ובחרנו להציגה בפניכם

ראשית – מחמאות על האתר. כל הכבוד על היוזמה והביצוע.
שנית – בהתייחס לשאלה לגבי מתן Lidocaine כמוהל ל-Durabiotic בילדים: לא מזמן נשאלתי על כך, ואגב בירור נתקלתי במאמר המציע שימוש ב-Lidocaine 1% כמוהל ל-Durabiotic. המאמר מציג מחקר שנערך בארץ (במחלקת ילדים ג’ בביה”ח לילדים שניידר), וכלל 18 חולים בגילאי 19-11. המחקר – כפול סמיות ו-cross-over – השווה רמות פניצילין-G בסרום הנבדקים לאחר מתן Durabiotic עם מים להזרקה או Lidocaine 1% כמוהל. לא נמצא הבדל בין רמות הפניצילין בדם הנבדקים בשימוש במוהלים השונים, בעוד שLidocaine כמוהל הפחית משמעותית את הכאב שלאחר ההזרקה.
Lidocaine as a diluent for administration of benzathine penicillin-G Amir j. et al, Pediatr-Infect-Dis-J 1998 Oct; 17(10) 890-3. בנוסף, הן Martindale והן Micromedex מצטטים את Parker EA, Am-J-Hosp-Pharm 1971, 28;805, ומציינים: Lidocaine 2g/L with penicillin-G Potassium 1million U/L – physically compatible, conditions not specified”. עמדת יצרנית Durabiotic היא שיש להשתמש במים להזרקה בלבד כמוהל, בהיעדר נתונים לגבי יציבות במהילה עם Lidocaine.
בברכה,
אהוד.
מגר’ אהוד הורביץ
רוקח קליני
המרפאה לייעוץ תרופתי
שירותי בריאות כללית – מחוז ירושלים

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים