פגיעה בתפקוד האנדותל של הקרנית, כפי שנראה ב- Fuchs’ endothelial dystrophy ובקרטופטיה בולוזית בפסאופקיה pseudophakic bullous keratopathy הינה הגורם המוביל לאיבוד ראיה ממחלת קרנית בארה”ב. בעיות קרנית אלו הינן הגורם ליותר ממחצית מ- 38000 השתלות הקרנית המתבצעות בארה”ב בשנה. במשך קרוב למאה שנים השיטה הניתוחית היחידה הייתה Full-thickness penetrating keratoplasty PKP. טכניקות חדשות של שימור קרנית בבנק קרניות, שיטות מיקרוכירורגיות חדישות ומכשירי ניתוח חדשים אפשרו שקיפות טובה של הקרניות המושתלות וקליטה טובה של השתל אך עדיין קיימות בעיות קצרות וארוכות טווח בשיטה טיפולית זו. בעיות אלה נובעות בעיקר מאופי החתך המלא המעגלי והשימוש בתפרים.

החתך הורטיקלי המלא של הקרנית המקבלת ב- PKP יוצר פצע ורטיקלי חלש שמונע יציבות טופוגרפית. הפצע הסטרומלי הורטיקלי יכול לגרום לבעיות כמו התעבות איזו הצלקת, אי-רגולריות של דוק הדמעות והפרעה לכיסוי השתל עם אפיתל הקרנית המקבלת. שינויים מוקדמים ומאוחרים בצלקת הניתוחית גורמים לחוסר יציבות ברפרקציה. גם כעבור שנים לאחר הניתוח, הצלקת המעגלית החלשה עלולה להיפתח כתוצאה חבלה קלה לעין.

התפרים גורמים לבעיות השכיחות ביותר ב- PKP של שינויים טופוגרפיים בקרנית. העיוותים הראשונים הינם קשים “donut effect” ונובעים מהצורך ליצור מגע הדוק בין השתל לקרנית המקבלת. כאשר הבצקת פוחתת וריפוי הפצע מתקדם פוחתת מעט השפעת התפרים על הטופוגרפיה. אולם עדיין נשארות הבעיות של אסטיגמציה גבוהה או אירגולרית או שתיהן כאחד, גם כעבור שנים לאחר הוצאת כל התפרים. בנוסף, בשיטת ניתוח זו לא ניתן לצפות מראש את הכוח האופטי של מרכז הקרנית, דבר הגורם לכך שלחולה תגרם מיופיה או היפראופיה ניכרים או אנאיזומטרופיה בלתי נסבלת. תפרי הקרנית עלולים לגרום גם לזיהום ולדחיית השתל כתוצאה מכך, לוסקולריזציה של השתל, אולצרציה ואף לאנדופתלמיטיס. לבסוף יש לציין את העליות הניכרות של הביקורים והבדיקות של החולים לאחר PKP לצורך הוצאת התפרים.

הפתרון לבעיות אלה המתעוררות בעקבות PKP הינו להימנע מהחתכים השטחיים בקרנית ולהימנע מתפרים. אולם, כיצד זה אפשרי בניתוח השתלת קרנית? ב- 1998 פרסם Dr. Gerrit Melles מהולנד את תוצאות עבודותיו הראשונות בנושא הטכניקה החדשה של קרטופלסטיקה למלרית אחורית posterior lamellar keratoplasty שבוצעו במעבדה ובחיות. בטכניקה זו מוחלף האנדותל דרך חתך בחלק האחורי של הקרנית היוצר כיס superior scleral pocket incision ומונע את הצורך בחתך בשטח פני הקרנית ואת הצורך בתפרים.

קבוצת חוקרים מארה”ב, Devers Eye Institute and Lions Vision Research Laboratory שבפורטלנד, אורגון ביצעו מודיפיקציות לרעיון זה והחלו במחקר הקליני הראשון בארה”ב ב- deep lamellar endothelial keratoplasty DLEK בחולים. במאמר מ- Ophthalmology מאפריל (1) הם מדווחים על הסדרה הקלינית הראשונה בארה”ב של טיפול זה במצבי חוסר תפקוד אנדותל הקרנית.

המחקר היה פרוספקטיבי וכלל סדרה של 8 עיניים של 8 חולים עם בצקת קרנית בגלל פסאודופקיה או דיסטרופיה אנדותליאלית ע”ש פוקס, ומעקב של 6 ו- 12 חדשים.

הטיפול כלל חתך לימבלי, בחלק מעובי הסקלרה, באורך של 9 מ”מ, שאפשר דיסקציה של כיס למלרי בעומק הקרנית. בהמשך הוצאה דיסקה למלרית מהחלק האחורי של הקרנית, בקוטר 7.5 עד 8 מ”מ, והוחלפה בדיסקה למלרית בקוטר זהה מתורם, הכוללת אנדותל בריא. שלב זה בוצע באמצעות מכשיר מיוחד The Terry Trephine שמאפשר טרפנציה תוך-למרלית בקטרים שונים ואשר הוכנסלתוך הכיס שנוצר בקרנית האחורית.

הלישכה הקדמית מולאה בבועת אויר כדי להצמיד את הדיסקה הלמלרית המושתלת לקרנית המקבל ללא תפרים.

המדדים להערכת תוצאות הניתוח כללו את חדות הראיה הטובה ביותר המתוקנת עם משקפיים, מידת האסטיגמטיזם, טופוגרפיה, פכימטריה וצפיפות תאי האנדותל. הסיבוכים הניתוחיים והאחר-ניתוחיים תועדו.

התוצאות היו כלהלן: 6 ו- 12 חדשים לאחר הניתוח כל 8 הקרניות היו צלולות והשתלים התרפאו העמדה טובה. כעבור 6 חודשים חדות הראיה המתוקנת היתה בין 23/30 ל- 20/70. השינוי הממוצע בצילינדר לפני ואחרי הניתוח היה 1.13 + דיופטר והשינוי בכוח הקרנית היה 0.4 דיופטר. הפכימטריה הממוצעת הייתה 648 מיקרון. ממוצע ספירת תאי האנדותל היה 2290 תאים למ”מ רבוע. מתוך 4 העיניים עם מעקב של 12 חודשים, ב- 3 עיניים חדות הראיה הייתה 20/40 או טובה יותר והשינוי באסטיגמטיזם בהשוואה למדידה לפני הניתוח קטנה ל- 0.81 + דיופטר. השינוי בכוח הקרנית גדל מעט ל- 1.3 דיופטר. צפיפות תאי האנדותל הייתה 2409 תאים למ”מ רבוע. באחת מהעיניים שנכללו בתחילה במחקר בוצע מעבר ל- PKP במהלך הניתוח בגלל היווצרות מיקרו-פרפורציה של הקרנית בעת חיתוך הכיס. יתר המהלך היה שיגרתי.

המסקנה של החוקרים שפרוצדורת DLEK הינה בטוחה ובעלת יתרונות. היא שומרת על הטופוגרפיה של שטח הפנים הקדמי של הקרנית, מפחיתה אסטיגמטיזם ושינויים בכוח הקרנית ומספקת אנדותל בריא ותפקודי. במידה ואפשר יהיה לשמור על השקיפות באיזור הצלקת בין השתל למקבל, תהיה לטכניקה זו יתרונות ניכרים על PKP בטיפול במצבים של בעיות קרנית הנובעות מחוסר תפקוד האנדותל.