הגיע הזמן להיפרד מהמושג TIA (שאלת CME)

Transient ischemic attack) TIA), או בעברית “התקף איסכמי חולף”, נמצא בשימוש כמושג קליני, למרות היעדר הסכמה לגבי אבחנה של מקרים ספציפיים גם בקרב מומחים לנושא. הרלוונטיות של האבחנה הזו נחלשה עם השיפור בטכנולוגיות הדימות המוחיות ובהבנה הפתופיזיולוגית של איסכמיה מוחית חריפה. ההגדרה הנוכחית של TIA כוללת בתוכה אירוע מוחי איסכמי, כאשר התסמינים זמניים ואינם קשורים בפגיעה מוחית, אך הוכחות חדשות מראות שככל הנראה אירועים שכאלו אינם קיימים במציאות, או נדירים מאוד, ושפגיעה מוחית כמעט תמיד קורית במהלך אפיזודה של “TIA”.

לכן, נראה שזה הזמן לחשוב מחדש על התקינות והיעילות של המונח TIA.

ב-1975, הוועד הלאומי לבריאות בארצות הברית דן בסיווג ובאבחנה של מחלות צרברווסקולריות. במסגרת הדיונים עסקו גם באירועים איסכמיים מוקדיים של המוח, לגביהם קבעה הוועדה כי “אלו אירועים של הפרעה זמנית ומוקדית בתפקוד המוחי ממקור ווסקולרי, הם מהירים בהופעתם, זאת אומרת, ממצב ללא תסמינים עד הסתמנות מקסימלית בפחות מ-5 דקות ובד”כ בפחות מדקה, הם נמשכים בד”כ 2-15 דקות, אך לעתים נמשכים יממה שלמה”.

האירועים הללו נקראו בשם TIA, ומשכם המקסימלי נקבע באופן שרירותי ל-24 שעות.

ההגדרה הזו נקבעה כדי לספק בסיס להבחנה בין מטופלים שככל הנראה עוברים תהליך של אוטם מוחי (כלומר, שבץ מוחי), לעומת מטופלים שככל הנראה אינם עוברים אוטם מוחי (כלומר, TIA). גישה זו הניחה שבאירועי TIA האיסכמיה המוחית עוברת רזולוציה מוחלטת, שקורית מספיק מהר כדי לגרום לתסמינים זמניים בלבד ולא להותיר נזק מוחי קבוע.

עם העלייה בתדירות השימוש ב-MRI בשנות ה-90 של המאה הקודמת, התברר שלמטופלים רבים שחוו TIA יש עדות לאוטם מוחי בדימות של המוח. כתוצאה מכך, קבוצת נוירולוגים שעסקה ב-TIA התכנסה כדי לשקול מחדש ולהציע הגדרה חדשה ל-TIA, שפורסמה ב-2002. בנוסף, אנשי בריאות רבים וחלקים בציבור נוטים להחשיב אירועי TIA כאירועים שפירים, לעומת אירועי שבץ מוחי שנחשבים בעיניהם כאירועים רציניים. קבוצת הנוירולוגים התייחסה לתפישה זו וקבעה שהיא איננה נכונה. הם ראו ב-TIA ובשבץ מוחי כשני מקרים על ספקטרום של מצבים רפואיים רציניים שבבסיסם איסכמיה מוחית. שניהם סמנים לנכות קיימת או עתידית, והם טומנים בחובם סיכון לתמותה. שיטות הדימות החדשות המחישו שההגדרות המסורתיות התלויות-בזמן של TIA לא באמת אפיינו קבוצה של מטופלים ללא נזק מוחי, כפי שתועדו במקור. יתרה מכך, אין משמעות פרוגנוסטית ספציפית למשך תסמינים של 24 שעות לעומת 6 שעות, שעה או 5 דקות.

הקבוצה הציעה הגדרה חדשה, מבוססת-רקמה ולא מבוססת-זמן: “TIA הוא אפיזודה קצרה של הפרעה בתפקוד הנוירולוגי שנגרמת על ידי איסכמיה מוקדית של המוח או של הרשתית, עם תסמינים קליניים שבד”כ נמשכים פחות משעה, וללא עדות לאוטם חריף”. למרבה הצער, ההגדרה “פחות משעה” נשארה שריד להגדרה המסורתית מבוססת הזמן.

ב-2009 איגוד הלב האמריקאי (AHA) פרסם הצהרה שכותרתה “ההגדרה וההערכה של שבץ איסכמי חולף”. ההצהרה אימצה את ההגדרה האחרונה, מבוססת הרקמה, ל-TIA: “אפיזודה זמנית של הפרעה בתפקוד הנוירולוגי שנגרמת על ידי איסכמיה מוקדית של המוח, חוט השדרה או הרשתית, ללא אוטם חריף”. מכיוון שאירועים איסכמיים שמערבים את חוט השדרה אינם נפוצים ולרוב לא נחשבים כשבץ מוחי, הם היו יכולים בקלות שלא להיכלל בהגדרה. עם זאת, ההגדרה הזו כבר לא כללה מרכיב זמן.

עם ההתקדמות בשיטות הדימות, ההנחה שאיסכמיה מוחית שמספיקה כדי לגרום להופעת תסמינים אינה גורמת בדרך כלל לנזק מוחי, הפכה לבלתי סבירה. ניתן לזהות אוטמי מוח במידה מסוימת ב-CT מוח אחרי אירוע איסכמי. אם אותו המוח נסרק במכונת MRI של 0.15 טסלה, (הערת עורכת: טסלה T, יחידה סטנדרטית למדידת עוצמת שדה מגנטי לפי מערכת יחידות המידהSI.-  Système international d’unités) ניתן יהיה לזהות אוטמים נוספים. ב-1.5T, ולאחר מכן ב-3T, סביר לזהות אפילו יותר אוטמים, גם במטופלים עם תסמינים זמניים. בימינו מכונות MRI של 7T ואף של 11T זמינות, ושיטות חדשות ורגישות ביותר לזיהוי אוטם מוח על בסיס דגימת דם נמצאות בפיתוח. בנוסף, מחקרים היסטו- פתולוגיים הראו שאפילו כשלא מזוהה אוטם רקמתי ברור, ניתן לזהות אובדן של אקסונים. בהינתן הקצב האדיר של אובדן נוירונים, סינפסות, וסיבים מצופי-מיאלין במהלך כל דקה של איסכמיה, סביר להניח ששכיחות גבוהה של אירועים שכאלו, שמוגדרים כאירועי TIA, מלווים בנזק משמעותי לרקמת המוח.

בהתבסס על ההגדרה של TIA משנת 2009, בצירוף הנתונים שהוצגו כאן, משתמע שאירועי TIA לא באמת קיימים. לחילופין, כל האירועים של איסכמיה מוחית מוקדית צריכים להיחשב כאוטמים מוחיים. הם יכולים להיות מסווגים כקלים, בינוניים, קשים, או פטאליים, ויכולים להיות או לא להיות מזוהים באמצעי דימות מודרניים. נראה שהאמירות הוותיקות שלפיהן TIA הוא “מיני-שבץ” הן נכונות.

לפי ניקוד ה-NIHSS לשבץ מוחי, האוטמים המוחיים התסמיניים נעים בהתייצגות בדרגת חומרה מינורית (0), קלה (1-5), בינונית (6-14), קשה (15<=) או פטאלית. כלומר, כל אירועי השבץ האיסכמי נעים על ספקטרום, ממינימום עד מקסימום. אירועי TIA הם שבצים מוחיים מינוריים. כך הם צריכים להיקרא, והמונח TIA צריך להיזנח.

עולם הקרדיולוגיה עבר תהליך דומה, עם הגדרת המושג  ACS-   Acute coronary  syndrome –  תסמונת כלילית חריפה.

עם ההתקדמות במדידת מרקרים של איסכמיה מיוקרדיאלית בסרום, כמו AST, LDH, CK, CK-MB וטרופונין, נצפית עלייה בשכיחות של אוטם לבבי לעומת ירידה בשכיחות של תעוקת חזה אמיתית ללא אוטם. המונח “תעוקת חזה בלתי יציבה” הוכנס תחת מטריית ה-ACS והשימוש בו כשלעצמו הולך ונעלם. הדמיון בין תעוקת חזה לא יציבה לבין אוטם לבבי הרבה יותר חשוב מכל הבדל ביניהם.

גם אם אירועי איסכמיה מוחית ללא כל נזק רקמתי קיימים, הם נדירים ביותר, והתועלת של ההבחנה בין TIA לשבץ מוחי מינורי עדיין איננה ברורה. בשני המקרים הסיכון לאיסכמיה מוחית עתידית הוא גבוה, שניהם מגיבים לטיפולים דומים, ושניהם בעלי השפעה דומה על המטופל. כל אלו בהנחה שהמטפל בטוח מספיק באבחנתו שהאירוע איננו “חקיין” של מאורע איסכמי, כדוגמת פרכוס פוקאלי, אאורה של מיגרנה, הפרעות מטבוליות שונות או סינקופה. ה-ABCD score, שכולל בתוכו age,blood pressure, clinical features ו-duration and presence of diabetes יכול לסייע בכך.

נראה שזה הזמן לאמץ את המושג acute ischemic cerebrovascular syndrome תסמונת צרברווסקולרית איסכמית חריפה, ולהיפטר מהמושג TIA, בדומה למה שעשו הקרדיולוגים עם המושג ACS.


Easton JD, Johnston SC

Time to Retire the Concept of Transient Ischemic Attack 

JAMA. 2022;327(9):813814. doi:10.1001/jama.2022.0300

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים