Use of combination hormone replacement therapy in light of recent data from the women’shealth initiative. Kaunitz, A.M. (2002) Medscape Women’s health eJournal, 7 /4

במחקר מבוקר זה נבדקו 16,608 נשים במנופאוזה בגילאים 79-50 שנה, בעלות רחם. הנשים קיבלו באופן אקראי טיפול הורמונאלי חליפי ב- mg0.625 estrogens                                                        ו- (mg 2.5 medroxyprogesterone acetate (prempro או פלסבו. השימוש בתרופות במחקר או בפלסבו הופסק לאחר 5.2 שנים עקב מסקנת החוקרים כי הסיכונים בתרפיית ה HRT גדולים מהיתרונות הטמונים בה. בהשוואה למשתמשות בפלסבו הנשים שהשתמשו ב-HRT חוו יותר שבץ מוחי, התקפי לב, קרישי דם, ועלייה בסיכון ללקות בסרטן השד. יש לציין כי הנשים שהשתמשו ב HRT חוו סיכון מופחת ללקות בסרטן הקולון והרקטום וכן שברים הכוללים שברים בירך.

ממצאי ה- WHI מספקים עדות לכך שהטיפול ההורמונאלי המשולב בפורמולה- Prempro מעלים את הסיכון ללקות בסרטן שד וכן ללקות באירועים קרדיווסקולארים. על אף שהסיכון האבסולוטי לתוצאות שליליות באופן ייחודי לכל אישה הוא נמוך מאוד הממצאים הם משמעותיים, ומביאים לכך כי כל רופא המטפל בכל אישה במנופאוזה ולאחריה צריך לבצע הערכה מחודשת על בסיס אישי לסיבות למתן טיפול הורמונאלי חליפי משולב והאם יש הגיון להמשיך במתן טיפול זה או לשקול חלופות לאישה הספציפית הנמצאת בטיפול בהתבסס על הסימפטומים וגורמי הסיכון.

השפעות הממצאים עבור הרופאים הן:

1. הכרה חד משמעית בכך שטיפול הורמונאלי חליפי משולב לא יכול להינתן לשם טיפול או מניעת מחלות קרדיווסקולאריות. הנשים שטיפול זה מתאים עבורן הן נשים במנופאוזה שחוות סימפטומים וזומוטורים חמורים. משך השימוש האופטימאלי יהי פחות מחמש שנים (על אף שיש להכיר בכך שהסימנים יכולים להמשך יותר מחמש שנים בנשים מסוימות). לא נמצאה תרפיה אחרת בעלת אפקטיביות דומה ליפול בסימפטומים וזו מוטורים. מחקרים שבדקו טיפול בסויה ו black cohosh לעומת פלסבו לא מצאו טיפולים אלו כיעילים באופן עקבי.

2. דגש מוגבר יינתן לרישום פורמולות של טיפול הורמונאלי חליפי משולב המכיל progestins מאשר medroxyprogesteron acetate .השימוש ב- progestins בפורמולות של HRT הניתנות O.P           כולל:(norethindrone acetate (Activella , femHrt וכן (norgestimate (Prefest . שילוב של HRT Transdermal בפורמולות עם norethindrone acetate גם כן אפשרי.

3. רופאים יכולים לרשום בתדירות גבוה יותר טיפול הורמונאלי חליפי משולב תוך שימוש במינונים נמוכים יותר של אסטרוגן ופרוגסטרון. דוגמא לכך: אסטרוגן premarin או esterified

Estrogen(menest ), mg 0.3 beta estradiol 17 (Estrace), mg 0.5 . אסטרודיול מסוג transdermal Climara, Esclim, Vivelle), mg 0.025 ) או mg 0.0375 עם norethindrone (Micronor), mg 0.35 או Medroxyprogesterone acetate (Provera) 2.5mg.

4. ניתן לשקול שיטה משולבת המיישמת גישות שאינן מסורתיות להגנת האנדומטריום על ידי progestin. מתן של אסטרוגן באופן מתמשך בשילוב עם progestin מחזורי, למשל למשך שבועיים כל 2-3 חודשים, מקנה הגנה על האנדומטריום כמעט כמו מתן מתמשך.

בנוסף אסטרוגן יכול להיות משולב עם השימוש ב-(levonorgestrel IUD (Mirena , שמונע פרוליפרציה של האנדומטריום עם רמות מינימאליות של progestin באופן סיסטמי.

5. מעבר למתן מרשמים לתרפיה לא הורמונאלית הכוללת bisphosphonates                  (alendronate, Fosamax, risedronate, actonel). בנוסף modulators מסוג רצפטור סלקטיבי לאסטרוגן (raloxifene, evista), למניעת אוסטיופרוזיס.

6. הכרה בכך שאין לתת מרשם לטיפול הורמונאלי משולב כמניעה או כטיפול במחלה קרדיווסקולארית. יש להשתמש בתרפיה המסורתית לשם הורדת לפידים כמו statins.

תגובה קלינית המתאימה למידע החדש

1. שימוש באמצעים מסורתיים למניעת מחלה קרדיווסקולארית (הפסקת עישון, פעילות גופנית קבועה, טיפול ביתר לחץ דם, שמירה על משקל מתאים, טיפול בדיסליפידמיה).

2. שימוש באמצעים מסורתיים למניעת אוסטיופרוזיס (צריכה מתאימה של קלציום וויטמין D, הפסקת עישון, פעילות גופנית נושאת משקל weight bearing). הערכת צפיפות עצם של עמוד השדרה והפמור.

3. הגברת המיקוד על bisphosphonates ו raloxifene והורדת השימוש בטיפול הורמונאלי חליפי במצבים של צפיפות עצם נמוכה בנשים במנופאוזה בעלות רחם.

4. הגברת המיקוד על השימוש בחומרי סיכה בקיום יחסי מין וכן השימוש באסטרוגן נרתיקי למשל בטבליות vagifem, ring estring או בקרם כמוestrace, premarin, ortho dienestrol – . הפחתת השימוש בHRT באופן סיסטמי לטיפול באטרופיה נרתקית סימפטומטית.

5. פיקוח מתאים על בריאות השד לנשים בגיל 50 ומעלה הכולל ממוגרפיה אחת לשנה.

יש להדגשי כי ממצאי ה- WHI אינם מתאימים לנשים הנמצאות במנופאוזה מסיבה ניתוחית למשל: אישה בת 42 שעברה כריתת שחלות דו צדדית. וכן לא לנשים לפני המנופאוזה למשל: אישה בת 47 שמחזוריה הפכו לבלתי סדירים שחווה סימפטומים וזומוטורים.

תרפיה חליפית באסטרוגן לבדו או בשילוב עם אנדרוגן (estratest, estratest HS), יהוו התרפיה

עבור נשים צעירות שעברו ניתוח מסוג זה. לנשים סימפטומטיות לפני המנופאוזה ניהול הורמונאלי הכולל שימוש באמצעי מניעה משולבים דרך הפה (במטופלות בריאות ולא מעשנות) ימשיך להיות מתאים.

בנוסף ממצאי ה- WHI אינם מתייחסים לאמצעי מניעה דרך הפה. נתונים עדכניים ממחקר שהתבצע מבהירים כי שימוש באמצעי מניעה דרך הפה אינו מגביר את הסיכון ללקות בסרטן השד. ללא קשר למשך השימוש, המינון שניתן, והגיל בעת השימוש. עקב כל שאמצעי מניעה משולבים הניתנים PO מעלים את הסיכון לטרומבו אמבוליזם, אין לתת אותם לנשים בסיכון גבוה לטרומבוזיס, כולל אלו עם היסטוריה קודמת של קריש. במעשנות ובנשים אחרות בעלות סיכון מוגבר לאירועים arterial vascular כולל סכרתים, הסובלים מיתר לחץ דם עם מחלה וסקולארית, או אלו עם לופוס סיסטמי. השימוש באמצעי מניעה משולבים הניתנים PO מעלים את הסיכון לאוטם בשריר הלב ולשבץ.

ההמלצה לרופא המטפל היא להכיר את ההמלצות שצוינו לעיל. וכן להכין עצמו לדיאלוג ארוך יותר עם המטופלות. שיטה טובה ליישום היא קביעת פגישה בקליניקה יותר מאשר שיחת טלפון חפוזה.

לחוש נוח בהדרכת נשים להפסקת השימוש ב- HRT למשך מספר חודשים כדי להעריך האם הסימנים הוזומוטורים כמו ירידה בזיכרון ונדודיי שינה חזרו.

לסיכום ניתן ליראות בממצאים אלו הזדמנות למפגש עם המטופלות לשם הערכה מחודשת את בריאותן בהקשר של המנופאוזה, כאשר המטרה היא גיבוש תוכנית התערבות אישית.