How to help an infertile couple Nurse practitioner vol 26 p 2-15 Hammond, R.K (2001)

ליקוי בפריון מוגדר ככשלון להתעברות לאחר שנה של קיום יחסי מין סדירים לא מוגנים. זו בעיה משמעותית עבור מיליוני אמריקאים. אחד מתוך 10 זוגות בארה”ב מוערך כסובל מבעית פריון. יותר משישה מליון נאבקים מידי שנה להתעבר. התעברות הוא תהליך מורכב התלוי במיזוג מדויק של תזמון וגורמים פיזיקאלים והורמונאלים. בעיה אחת בתהליך מספיקה על מנת שההתעברות לא תתרחש. הסיכוי להתעברות במהלך חודש שבו קוימו יחסי מין סדירים ולא מוגנים הוא 30% . באופן כללי 80% מהזוגות המעונינים להרות יהרו במהלך שנה. 25% יהרו בחודש הראשון, 60% בזמן של שישה חודשים, 75% בזמן של תשעה חודשים, ו- 90% בזמן של שמונה עשר חודשים.

גורמים נשים וגברים תורמים באופן שווה לליקוי בפריון. 90% – 85% ממקרי ההפרעות בפריון יכולים להיות מטופלים על ידי תרופות, כירורגיה, או טכנולוגיות המסייעות לרבייה.

מאמר זה ידון בסיבות לליקוי בפריון והאפשרויות העומדות בפני הזוגות להגדיל את סיכוייהם לרבייה.

בדיקה פיזיקלית

בדיקה פיזיקלית של הזוג יכולה לחשוף סיבות אפשריות לחוסר הפריון וכן להפנות לכיוון טיפולי. בדיקת אגן תעריך עם לאישה יש פרפורציה בקרום הבתולין ההכרחית לשם חדירת הפין, מוקוזה נרתיקית ורודה ומקומטת בדופן הנרתיק ( rugated ) המצביעה על השפעת אסטרוגן. דלקת נרתיקית הגורמת לחומציות נוספת של נוזלי הנרתיק הורסת או מפחיתה את מספר הזרעים הנכנסים לצוואר הרחם, קרעים פוליפים או דלקות בצוואר הרחם. Os נורמלי של צוואר הרחם. רחם נורמאלי ( גודל, תנועתיות, ועמדה). דגדגן תקין (דגדגן מוגדל יכול להעיד על עודף באנדרוגנים). סימנים של אנדומטריוזיס או גידולים.

במקביל הגבר צריך לעבור בדיקה פיזיקלית על מנת להעריך: היפוספדיאס, שיכול לגרום לפליטת זרע מחוץ לנרתיק. אשכים שלא נמצאים בשק האשכים (undescended) או אטרופיה של האשכים (האשכים צריכים להיות בקוטר של 4 ס”מ לפחות). נוכחות של וריקוצלה ( ורידים ב- varicose באשך יכולים להעלות את הטמפרטורה באשך ולגרום לחוסר פריון, עדות לגידולים באשכים או ציסטות, גודל ואחידות הערמונית. עדות למחלות המועברות במגע מיני או דלקות אחרות. נוכחות או העדר שער בפוביק, (העדר יכול להעיד על כך שהגבר אינו מיצר מספיק טוסטסטרון).

הבדיקה הפיזיקלית יכולה להיכשל בחשיפת הסבר ברור לחוסר פריון. סקירת ההיסטוריה הרפואית והאישית של הזוג יכולה להשלים את החסר. השאלות שיש לשאול את הזוג כוללות: גיל בני הזוג, (בלידה שחלות האישה מכילות בין 400.000 200.000 זקיקים עם חומר תאי מתאים הנחוץ לשם הפיכתם לביצית בוגרת. לכל ביצית המשתחררת בביוץ, 1.000 ביציות לא בשלות נספגות בגוף. יש לכך השלכות ברורות על יכולת הפריון. כאשר האישה מתבגרת יש לה פחות ביציות בעלות יכולת קיום. אלו שנותרות מתבגרות עם האישה ויכולתן להפריה על ידי זרע יורדת). שיעור חוסר הפריון באישה עולה עם הגיל, לכן אין להשהות הערכת פריון וטיפול לנשים מעל גיל 35 המקיימות יחסי מין באופן סדיר ובלתי מוגן במשך שישה חודשים ללא התעברות.

חלק מהגברים חווים גם כן שינויים הקשורים בגיל היכולים לתרום לחוסר פריון. השינויים כוללים: אשכים קטנים ורכים יותר, ירידה במורפולוגיה ובתנועתיות של הזרע, ירידה בליבידו עקב שינוים ברמות טוסטסטרון, וקושי בהשגת זיקפה ושמירה עליה. שינויים אלו יכולים להיות קשורים בחולי או לקיחת תרופות הקשורות להזדקנות ולא רק בעצם ההזדקנות.

מה משקל האישה. האם יש היסטוריה של השמנת יתר או אנורקסיה. שומן גוף מסויים הכרחי לאיזון הורמונלי תקין באישה. רוב האסטרוגן הנשי מופרש מהשחלות. אך אנדרוגנים המיוצר בתאי השומן של האישה מוסבים לאסטרוגן. שומן גוף מעל הנורמלי יכול לגרום ליצור עודף של אסטרוגן, המפריע למחזור החודשי של האישה וגורם לחוסר פריון. באופן הפוך אישה רזה מידי עלולה לא להפיק מספיק אסטרוגן על מנת לקיים מחזור חודשי תקין.

האם הזוג מעשן, שותה באופן מופרז, או נוטל סמים ממכרים ? עישון יכול להפריע למטבוליזם של אסטרוגן באישה ולהגדיל את סיכונה לחוסר פריון, הריון מחוץ לרחם, והפלה.

מעשנות חוות תחילה מוקדמת של מנופאוזה בהשוואה ללא מעשנות. בגבר עישון יכול להפחית באופן משמעותי את ספירת הזרע, להגדיל את מספר הזרעים בעלי צורה לא תקינה, ולגרום לנזק כרומוזומאלי. צריכה עודפת של אלכוהול יכולה להזיק ולגרום לליקוי בזקפה ופרמטרים לא נורמלים של הזרע. באישה שימוש כרוני באלכוהול יכול להוביל לוסתות לא סדירות או לא קיימות. הפרעה בביוץ, מנופאוזה מוקדמת, ועליה בסיכון להפלות ספונטניות. שימוש בסמים ממכרים יכול לפגום בפריון ולגרום לחוסר איזון הורמונלי. בגברים המעשנים מרחואנה ישנה ירידה בכמות הזרע ובתנועתיות שלו וכן ישנו יצור יתר של זרע לא תקין. גברים הנוטלים הרואין, מטדון או ברביטורטים חווים בדרך כלל ירידה בליבידו. שימוש בסטרואידים אנבולים יכול לגרום לירידה בטוסטסטרון וביצור הזרע.

האם הזוג משתמש בחומרי סיכה החומצים לזרע ? זוגות רבים משתמשים בחומרי סיכה המכילים חומר spermicidal גם החומרים שאינם משמידי זרע ( spermicidal ) כמו K-Y גלי ושמן מינראלי יכולים להשפיע על תנועתיות הזרע ויש להימנע מהשימוש בהם.

על האישה לא לשטוף עצמה נרתיקית לאחר משגל. מספר מחקרים מצאו קשר בין נשים ששטפו עצמן נרתיקית והסיכון להריון מחוץ לרחם ומחלות דלקתיות של האגן.

כמה זמן מקיים הזוג יחסי מין סדירים ולא מוגנים ? זוגות רבים לא יכולים להרות כיוון שאינם יודעים לקבוע את הזמן הפורה ביותר של האישה במהלך החודש. הזוג יכול להאמין באופן אירוני שהביוץ מתרחש 14 יום לאחר תחילת הוסת באישה. מיתוס זה הוא מגבלה עיקרת בפני התעברות. התעברות מתרחשת בדרך כלל מקיום יחסי מין במהלך שישה ימים המובילים לביוץ ומסתיימים ביום הביוץ. חינוך זוגות ביחס לתזמון יחסי המין הוא חיוני.

האם יש היסטוריה של הפלה ? הפלה אלקטיבית או ספונטאנית קודמת אינה סיבה מובהקת לחוסר פריון, אך גרדה לאחר הפלה, בעיקר עם מתבצעת באופן חוזר יכולה לגרום להדבקויות תוך רחמיות או צלקות שהורסות באופן חלקי או מלא את חלל האנדומטריום

(Ashermans syndrom). יש לבדוק כל אישה שעברה שתי הפלות ספונטניות או יותר לסינדרום זה. סיבות נוספות יכולות להיות אבנורמליות רחמיות שפוגעות ב- vascularization של הרחם ומעוותות את חלל הרחם ומגבילות את המקום עבור העובר המתפתח. אבנורמליות הורמונלית כמו הפרעות של התירואיד או סוכרת שאינה נשלטת. מיומות או פוליפים באנדומטריום ומצב מקדים לטרומבוזה ורידית.

האם ישנה היסטוריה של בעיות במחזור? מחזור לא סדיר (oligomenorrhea) והעדר מחזור               (amenorrhea).יכולים להצביע על כך שהאישה אינה מבייצת. כשלון בביוץ (anovulation) או ביוץ לעיתים רחוקות (oligoovulation) יכול להיגרם על ידי סיבה פשוטה כמו משקל גוף, אימון יתר על המידה, דיאטה,או עקב סיבות יותר מורכבות כמו סינדרום ( polycystic ovary ( PCOS. ב- PCOS ציסטות מרובות וקטנות (מ”ס סנטימטרים מועט) נמצאות על פני שטח השחלות. ציסטות אלו הן ביציות שהתפתחו באופן חלקי ולא שוחררו, בכך הן מפריעות לביוץ. בערך 75% מהנשים עם קשיי ביוץ המובילים לחוסר פריון סובלות מ- POCS . הסימפטומים של סינדרום זה כוללים: מחזור חודשי לא סדיר או שמתקיים לעיתים לרחוקות או שאינו מתקיים. אקנה, עור שמן יתר על המידה או hirsutism עקב עודף באנדרוגנים, ועליה במשקל.

מחזור חודשי המלווה בכאב עז (dismenorrhea) יכול להיות קשור באנדומטריוזיס, מצב בו הרקמה הנמצאת בדרך כלל ברחם (אנדומטריום) גדלה בחלל הבטן, על אברים אבדומינאלים, או בצד החיצוני של הרחם, השחלות או החצוצרות. במשך הזמן דלקות והצתלקות עלולות להתרחש. הדבקויות על השחלות והחצוצרות מפריעות לתנועתיות של החצוצרות ומקשות על הביצית לעבור לחצוצרה לשם הפריה. לא ברור אם אנדומטריוזוס בחלל הצפק משפיע על פוריות.

האם לבני הזוג היסטוריה של מחלות המועברות במגע מיני ? האם הם נבדקו למחלות אלו?       בנשים אחד הסיבוכים הרציניים והשכיחים ביותר של מחלות אלו היא מחלת אגן דלקתית    Pelvic (inflammatory diseas (PID . תוצאתה מחלת הדבקות באגן pelvic adhesive disease PAD . זיהום זה של דרכי הגניטליה העליונות נגרם בדרך כלל על ידי קלמידיה או גונורייה ויכול להשפיע על הרחם השחלות החצוצרות והאגן. ללא טיפול PID יכול לגרום לצלקות או אבסס שיכול להוביל לחוסר פריון. בנוסף זיהום זה מגדיל את הסיכון להריון מחוץ לרחם. מחלות המועברות במגע מיני יכולות להשפיע גם על פריון הגבר על אף שההשפעה הספציפית לא הוכחה.

האם קיימת היסטוריה של מחלה או טראומה בבני הזוג?

מספר מחלות כרוניות, זיהומים, או טראומה יכולים להשפיע על פריון. חזרת באדם בוגר למשל יכולה לגרום לבעיות ביצירת זרע ( spermatogenesis ) בגבר. לאחר ניתוח בערמונית או בסוכרת חוסר יכולת לשפיכה נורמלית אינה נדירה. גברים אלו יכולים לחוות שפיכה לאחור לתוך השלפוחית. גורמים גנטיים כמו סיסטיק פיברוזיס, או הפרעות כרומוזומליות הינן סיבות נדירות יחסית לחוסר פריון בגבר. היסטוריה של טראומה לאשכים או פיתול (torsion) של האשך יכולים להשפיע על הפריון. אנליזה לא תקינה של הזרע יכולה להימצא ב- 40% מהגברים שעברו torsion של האשך.

בגברים וגם בנשים טיפול בסרטן יכולים להרוס את יכולת הרביה. קרע של התוספתן יכול לגרום לדלקות באגן שיכולות להפריע לפריון. סוכרת מחלת כליות ויתר לחץ דם יכולים להיות קשורים עם פגיעה בפריון באישה, וכן ליקוי בשפיכה בגבר.

הפרעות של בלוטת התריס יכולות להוביל לחוסר פריון בשני המינים. היפותירואידיזם ראשוני היא הסיבה הרפואית השכיחה ביותר ליצור יתר של פרולקטין. בגברים פרולקטין משפיע על יצור טוסטסטרון וכן משפיע על יצירת זרע spermatogenesis. יצור יתר של פרולקטין גורם לירידה ברמות טוסטסטרון, וכן מפחית או מפסיק את יצור הזרע. באישה הפרולקטין גורם להפרשת חלב ושומר עליה. יצור יתר של פרולקטין יכול לגרום לחוסר סדירות עד אי קיום ביוץ וכן וסת.

אלו תרופות נוטלים בני הזוג?

חלק מהתרופות במרשם ושלא במרשם יכולות להשפיע על פוריות. למשל cimetidine,spironolactone, nitrofurazone, sulfasalazine, erythromycin, tetracycline, anabolic steroids וסוכנים כמוטרפים יכולים לדכא את איכות הזרע וכמותו.

Alpha blockers, phentolamine, methyldopa, guanethidine, reserpine קשורים לליקוי נירולוגי בשפיכה. Ibuprofen, aspirin יכולים להשפיע על הפריון באישה אם הם נלקחים באמצע המחזור- midcycle

בדיקות אבחנתיות

אנליזה של הזרע. גורמים גברים לאי פריון יכולים להגרם מאבנורמליות באנליזה של הזרע הכוללות: מיעוט זרע- oligospermia , תנועתיות נמוכה של הזרע, ועליה במספר הזרעים הלא תקינים, או חוסר מוחלט של זרע (azoospermia). במידה והזוג לא הצליח להשיג התעברות, אנליזה של הזרע היא הצעד הראשון בהערכת פריון הגבר. דגימת הזרע צריכה להאסף במיכל נקי לאחר 2-3 ימים של abstinence אך לא יותר משבוע. במידה ואנליזת הזרע אינה תקינה יש לחזור עליה פעמים עד שלוש פעמים בהפרש של כמה שבועות בין הבדיקות, על מנת לשקף את התנודה הנורמלית ביצירת זרע- spermatogenesis.

טמפרטורת גוף בסיסית.

נשים שיש להן וסת כל 35-22 יום יש להניח כי הן מביצות, אך 5% לא מבייצות (anovular) ניתן להעריך את הביוץ באופן לא ישיר על ידי תיעוד האישה את טמפרטורת הגוף הבסיסית שלה במהלך כמה חודשים. האשה מודדת את חומה כל בוקר עם היקיצה, לפני כל פעילות. המדידות נרשמות וכן נרשמים הימים בהם קיימו הזוג יחסי מין.

הטמפרטורה צריכה לעלות יומיים לאחר שהורמון ה- LH עולה ולהישאר גבוה מהרגיל למשך 16-11 יום, הטמפרטורה חוזרת לנורמה עם התחלת הוסת. העליה בטמפרטורה מתרחשת במקביל לעליה בפרוגסטרון. קרוב לוודאי שהביצית משוחררת יום לפני נקודת השיא הראשונה בטמפרטורה. על אף ששיטה זו אינה חוזה את הביוץ, אינדיקציה המקנה ביטחון שהביוץ אכן התרחש היא עלית הטמפרטורה וכך שהיא נשארת גבוהה.

רמה הורמונלית

ניתן לבצע בדיקות דם לגבר וגם לאישה על מנת להעריך תפקוד הורמונלי. בגבר ניתן לבדוק רמות של הורמון בלוטת התריס, גונדוטרופינים, טוסטסטרון ופרולקטין.

באישה רמות של גירוי follicle ואסטרוגן (אסטרדיול) ילקחו ביום מחזורי (cycle). רמות גבוהות של הורמונים אלו יצביעו קרוב לוודאי על סיכוי נמוך יותר להריון. יש לקחת דם לפרוגסטרון כשבוע לאחר הביוץ על מנת לאשר התפתחות תקינה של corpus luteum , אם הבדיקה מראה כי הביוץ הוא פחות מהאופטימאלי יש לקחת רמות של פרולקטין ו- TSH על מנת לשאוב אינפורמציה נוספת.

בדיקה לאחר קיום יחסי מין postcotial – מטרת הבדיקה היא להעריך את המוכנות של מוקזת צוואר הרחם למעבר זרע. לפני הביוץ הזוג יחזור למרפאה 12-2 שעות לאחר קיום יחסי מין. חלק מהתוכניות מבצעות בדיקה זו לאחר שהתגלתה עליה ברמת ה- LH בשתן. מוקוס צוואר הרחם נלקח לבדיקה להערכת יכולת גמישותו (strechability (spinnbarkeit, סמיכותו ואחידותו.

סביב זמן הביוץ, המוקוס צריך להתגמש עד 10 ס”מ, עליו להיות מימי, דליל, צלול, ואסלולרי (acellular), ושופע. מתחת למקרוסקופ הוא צריך להתייבש בדפוס דמיו עלה fern. אם המוקוס סמיך התזמון יכול להיות שגוי. יש לחזור על הבדיקה במחזור החודשי הבא, בזמן סמוך יותר לביוץ. אם המוקוס ממשיך להיות סמיך באמצע המחזור בבדיקות חוזרות יתכן שמצב זה מהווה מחסום לחדירת זרע. ביופסיה מהאנדומטריום הנלקחת בשלב האמצעי או המאוחר של ה- luteal יכולה לספק מידע על התקינות של התפתחות האנדומטריום לאחר ביוץ. בדיקה זו מבוצעת באופן פחות שכיח במרפאות הפוריות. רקמת אנדומטריום מוסרת דרך קנולה קטנה המוחדרת דרך צוואר הרחם לתוך הרחם. דוגמת הרקמה נשלחת למעבדה פתולוגית לשם הערכת תגובתה ליצור פרוגסטרון. אם הרקמה אינה מראה שינויים הנצפים באופן נורמלי בשלב ה- luteal היא נחשבת מחוץ לשלב, ומראה תגובה לא תקינה לפרוגסטרון. מהימנות הליך זה אינה בטוחה, עקב קושי לתזמן באופן מדויק את זמן לקיחת הביופסיה. בנוסף מחקרים מצאו ביופיות מחוץ לשלב ב-30% -20% מחזורים נורמלים. דבר זה מרמז על כך שאבנורמליות מקרית יכולה להתרחש גם באישה פוריה וגם באישה עם בעיות פריון.

Hysterosalpingography ההליך נמצא בשימוש לשם הערכת חלל הרחם והחצוצרות לאבנורמליות. ההליך מבוצע 2-5 לאחר תום הוסת משתי סיבות: למנוע דחיקת רקמת וסת בשגגה לתוך האגן וכן למנוע מזמן הביוץ והסיכון לפגיעה בהריון אפשרי.

בהליך זה, מחדירים קנולה לצוואר הרחם ודרכה מזרימים 6-3 ml של חומר רדיואקטיבי. נעשה שימוש בראי נגה מוגדל intensification fluoroscopy לשם התבוננות באזור. החומר מוזרק לאט ומאפשר לצוות הרפואי לגלות אבנורמליות בחלל הרחם. אם החצוצרות גלויות חומר הניגוד יראה זורם לתוך אחת או לשתי החצוצרות כאשר טיפות קטנות יורדות מקצה החצוצרה- fimbriated . ניתן לתת למטופלת מדכא סינטזה של פרוסטגלנדין כמו iburofen כ-30 דקות לפני התהליך למנוע התרחשות התכווצויות. אין לבצע הליך זה במידה ויש סיכוי כי לאישה מחלה המועברת במגע מיני עקב הסיכון לזיהום חוזר. אם יש חשד ל- PID ניתן לקחת שקיעת דם (0sedimentation rate ) אם התשובה היא גבוהה על האישה לקבל אנטיביוטיקה וההליך ידחה למשך חודש. אם שקיעת הדם תקינה לאחר הטיפול ניתן לבצע את ההליך. יש לשקול מתן אנטיביוטיקה באופן מניעתי לשם מניעת זיהום.

ישנם מחקרים הטוענים כי הליך זה הינו בעל השפעה טרפויטית המקדמת הריון. חומר הניגוד שנעשה בו שימוש יכול לנקות את החצוצרות מפקקי מוקוס או לישר אותן, תוך שבירת הדבקויות. יתכן גירוי של cilia בחצוצרות דבר המשפר מעבר של ביצית וזרע. החומר יכול לסיים תהליך דלקתי בחצוצרות עקב השפעתו הבקטריוסטטית. השפעות אלו יותר נפוצות בחומר ניגוד על בסיס שמן.

Laparoscopy ניתן לשקול ביצוע לפרוסקופיה במידה ולא נמצאה כל סיבה לחוסר הפריון, או במידה ונמצאה אבנורמליות הניתנת לתיקון באופן כירורגי. או באופו חריג באישה מבוגרת יותר (מעל גיל 35) שאין לה זמן לחכות. ישנה העדפה לבצע לפרוסקופיה מאשר Hysterosalpingography בנשים עם PID.

לפרוסקופיה מבוצעת מוקדם במחזור החודשי. אנדוסקופ מועבר דרך חתך קטן בקיר האנטריורי של דופן הבטן. Carbon dioxide מנפח את דופן הבטן. מקור אור פיברואופטי משמש לשם התבוננות במבנה האגן. בשני שליש מהמקרים ממצאי צילום הרחם והלפרוסקופיה תואמים. ביתר המקרים איש המקצוע מגלה הדבקויות באגן או אנדומטריוזיס שלא מתגלות בדרך כלל בצילום רחם. ניתן לגלות גם שחלות עם ציסטות מרובות polycystic ovaries.

אפשרויות טיפוליות

תחילת הטיפול בחוסר פריון מתמקד בזיהוי הסיבה לכך. הטיפול מתחלק לתרפיה תרופתית, תיקון כירורגי, וטכנולוגיות המסיעות לפריון.

תרפיה תרופתית

צפיפות זרע נמוכה- oligospermia או תנועתיות נמוכה- asthenospermia הקשורים לכישלון בהיפותלמוס או בהיפופיזה יכולה להיות מטופלת על ידי הזרקת human menopausal gonadotropins (hMGs). נשים וגברים על רמות גבוהות של פרולקטין יטופלו באגוניסט דופמין מסוג- cabergoline או bromocriptine על מנת להביא את רמות הפרולקטין לנורמה. זיהומים בצוואר הרחם יטופלו באנטיביוטיקה המתאימה.

במידה והתגלתה אבנורמליות שחלתית, הקו הטיפולי הראשון הוא מתן clomiphene

(serophene clomid). המינון ההתחלתי הוא 50mg ליום למשך חמישה ימים. התחלת הלקיחה ביום השני עד החמישי של המחזור החודשי. (ניתן להתחיל יום או יומיים קודם לכן)

המינון מוגדל ב- 50 mg כל חודש עד להשגת ביוץ תקין. המינון המירבי הוא 200-250 mg למשך חמישה ימים. מומלץ לזוג לקיים יחסי מין כל יום שני למשך שבוע לאחר היום החמישי ללקיחת התרופה. חיסרון התרופה (clomiphene) הוא הגדלת הסיכוי להריון רב עוברים, בדרך כלל מדובר בתאומים. נשים שלא מצליחות להרות עם הטיפול התרופתי הנ”ל במשך שישה מחזורי ביוץ צריכות הפניה לאנדוקרינולוג המתמחה בפריון.

תיקון כירורגי

במידה ולגבר יש ורידים וריקוצלה ואיכות נמוכה של זרע, קשירה (ligation ) ניתוחית של הוריד עשויה לשפר את איכות הזרע על ידי שיפור ניקוז הדם מהאשך. ניתן לראות תוצאות ארבעה חודשים לאחר הניתוח.

חסימות פרוקסימליות של החצוצרה יכולות להיות מטופלות על ידי קנולציה של החצוצרה או על ידי החדרת בלון וניפוחו על מנת לפתוח חסימות balloon tuboplasty| . חסימות חצוצרה דיסטליות מצריכות ניתוח לפרוסקופי. הצלחת הליכים אלו תלויה בנזק לחצוצרות ובמיומנויות הכירורגיות. ניתן להשתמש בלפרוסקופיה על מנת לצרוב או לאדות שתלים אנדומטריאלים ולהמיס הדבקויות. מטופלות הזקוקות לניתוח לפרוסקופי עשויות לקבל סיכויים גבוהים יותר של הצלחה להרות בהפריה חוץ גופית, בעיקר עם מחלתן חמורה.

טכנולוגיות המסייעות לרבייה

במידה והגבר סובל מ- זרע ללא חיים azoospermia או מיעוט זרע oligospermia חמורה, או זרע חלש שנע לאט asthenospermia שאינם מגיבים לטיפול יש לשקול תרומת זרע טרפוטית בדרך כלל מתורם שאינו קרוב משפחה. על מנת לצמצם את הסיכויים ל- HIV זרע התורם נמצא בהסגר למשך שישה חודשים והתורם נסרק מחדש. רק אז דגימת הזרע משוחררת להזרעה. באופן כללי הזרעה בודדת לתוך הרחם שמתוזמנת היטב מבוצעת בכל מחזור. האישה עוקבת אחרי השתן שלה לעלית LH כאשר ההזרעה נקבעת יום אחר כך.

אפשרות נוספת לגורמים לחוסר פריון חמור בגבר היא הפריה חוץ גופית. ההליך מתאים גם למטופלים עם חוסר פריון בלתי מוסבר, אנדומטריוזיס, סיבות אימונולוגיות לחוסר פריון וכן חסימות חמורות בחלק הדיסטלי של החצוצרה. בנוסף ההליך יעיל לנשים עם כשל שחלתי מוקדם או ירידה בתפקוד שחלתי כאשר יש תרומה של oocyte (השלב הראשון בהתפתחות ביצית)

שיעור ההצלחה של הפריה חוץ גופית תלוי באבחנת חוסר הפריון וגיל האישה. לשם הליך זה ניתנות לאישה תרופות המעוררות גדילה של oocyte מרובות. כאשר הן בוגרות הביציות נשלפות דרך מחט המחוברת לאולרה סאונד וגינאלי. המכשיר מוחדר לנרתיק ומודרך לאורך קירות הנרתיק לתוך השחלה. הזקיק מנוקב והביציות נשאבות. תהליך זה מתרחש 35 שעות לאחר הזרקת בטא- HCG human chorionic gonadotrpin . הביציות נחשפות ל100.000-50.000 זרעים (תלוי באיכות הזרע) 6-4 שעות לאחר שנשלפו. למחרת הביציות נבדקות לסימני הפריה (נוכחות שני גרעינים חיובים pronuclei). אם התרחשה הפריה, העוברים יוחזרו 2-5 ימים לאחר השאיבה. במקרים רבים מוחזרים שלושה עוברים תלוי באיכות, שלב ההתפתחות וגיל החולה, על מנת להגדיל את סיכויי ההצלחה. פרוגסטרון ירשם על מנת להוות תוספת לשלב ה- luteal . בדיקת הריון מבוצעת כשבועיים לאחר החזרת הביציות ואם היא חיובית חוזרים עליה 2-7 ימים אחר כך על מנת לאשר עליה נורמלית ברמת בטא human chorionic gonadotrpin

במקרים של גורמים גברים לחוסר פריון חמור נעשה שימוש בטכניקה בשם- intracytoplasmic injection of single sperm (ICSI) ,בהפריה חוץ גופית על מנת לסייע לגברים הסובלים מ- azoospermia או oligospermia קשה להיות אבות לידים ביולוגים שלהם. שתי טכניקות נוספות בשימוש אצל זוגות עם סיבת חוסר פריון שאינה ידועה הן: gamete intrafallopian transfer ו- zygote intrafallopian transfer (ZIFT). ב- GIFT הביציות שנשאבו מושמות יחד עם הזרע לתוך חצוצרה אחת או לשתיהן. ב- ZIFT הביציות שנשאבו מופרות באופן חוץ גופי על ידי הזרע, כאשר השלב ה- pronuclear עוברים מועברים לחצוצרות.

סיכום

חוסר פריון היא בעיה שזוגות רבים מתמודדים מולה, בעיקר זוגות שבוחרים לדחות את הרביה לשנות ה-30 שלהם ואף לשנות ה-40 המוקדמות. ברוב המקרים הזמן הוא מהותי.

הצוות המטפל צריך להיות ערני בהערכתו את הזוג על מנת לגלות את הסיבה לבעייתם, ותכנון התערבות מתאימה.