Consensus and Controversy in Cardiac Arrhythmias – 2006

The 8th IDSS and 17th Rappaport Symposium, Tel-Aviv, Israel

בתאריכים 15-18.10.2006 נערך כנס בנושא הפרעות קצב לבביות, במסגרתו נערך יום אשר יוחד להפרעות קצב בספורטאים. להלן תקציר ההרצאות וסיכום עיקרי הדברים.

ידוע כי פעילות גופנית (פ”ג) מגבירה את הסיכון לארועים לבבים, במבוגרים ובילדים. הסיבה העיקרית הינה Hypertrophic Cardiomyopathy (HCM). רוב מקרי המוות בענפי הפוטבול והכדורסל, וקורים בעיקר בצעירים ובכושים. נמצא כי ככל שהספטום עבה יותר, ישנה עלייה מקבילה בסיכון התמותה. גורמי סיכון למוות הינם ארועי VT, סיפור משפחתי של מוות פתאומי, ירידת ל”ד במבחן מאמץ, ארועי סינקופה חוזרים. ממחקרים שערכה קבוצתו, השתלת Implantable Cardioverter-Defibrillator (ICD) אשר מזהה ומבצע היפוך חשמלי בעת הפרעות קצב הינו אמצעי חשוב בהצלת חייהם של חולי HCM.

מנגנון מוות נוסף הוא Commotio cordis חבלת חזה הגורמת להופעת הפרעת קצב. במודל חיה מצאו כי אם המכה מופיעה בשלב בו המחזור החשמלי של הלב בשיא גל הT, מופיע VF. אם המכה בגל R מופיע AV block זמני וברדיקרדיה. לעתים הפרעת הקצב חולפת מעצמה ללא צורך בטיפול. פרט למועד המכה חשובה מאוד גם העוצמה. נמצא כי שימוש בכדורי בייסבול מותאמים לגיל ומיגון אישי מפחיתים את הסיכון. מתן גליבנקלמיד (ממשפחת סולפוניל אוריאה, חוסם תעלת KATP) מונע את ההפרעה, לכן נראה כי לתעלות אלה יש תפקיד בהופעתה.

חודדה החשיבות של מניעת שימוש בסמים אסורים בספורטאים, בעיקר אלו המכילים אפדרין.

לסיכום נראה כי נוכחות דהפיברילטור אוטומטי במגרשים יכול למנוע תמותה לאחר הופעת VT/VF עקב HCM או commotion cordis.

הרצאה זו עסקה בהנחיות preparticipation examination (PPE) הקיימות בארה”ב, אשר עודכנו לאחרונה. רוב ההמלצות גובשו ע”ב קונצנזוס של חברי הפאנל, ורק במיעוט המקרים היה מידע מדעי מבוסס. לכן חשוב כי ההמלצות לא יתקבלו כמות שהן באופן עיוור בכל מקרה, ויש מקום להתאמת הבירור באופן אישי לכל מתאמן. ברור כי חלק מהספורטאים יהיו מוגבלים בפעילות שלא לצורך, עקב ממצאי בדיקות הסקר.

נוכחות דהפיברילטור במגרשים אינה הגנה מוחלטת, ואינה תחליף לבדיקות הסקר. בארה”ב, ביצוע אק”ג כסקר – אינו חובה, ויתכן והעלות הגבוהה יחסית שם הינה הגורם המגביל.

גם בהרצאה זו חודד תפקידו של HCM במוות פתאומי, והחשיבות של מניעת שיומש בסמים. בוצעה סקירה קצרה של הגבלות עוצמת הפעילות בנוכחות הפרעות קצב שונות, ע”פ ההמלצות הקיימות [1].

שוב נאמר כי מדובר בהמלצות כלליות שאינן הנחיה מוחלטת למרות שבבית המשפט יתכן ויתיחסו אליהן כך…. חשוב להפעיל שיקול דעת ולזכור כי רצון הספורטאי להתחרות אינו שיקול באישור או פסילה מפעילות!

New European Guidelines – Michael Glikson

ד”ר גליקסון מבי”ח שיבא בתל השומר סקר את ההמלצות הארופאיות לגבי פ”ג ומחלות לב שונות [2], תוך חידוד ההבדלים עם המלצות האמריקאים. הוזכר כי ישנן גם המלצות לבדיקות טרום השתתפות [3].

הנחיות כלליות בנוגע למחלות לב מולדות הן לבדוק קיומן של הפרעות קצב, תפקוד חדר ימין וחדר שמאל, תנגודת ריאתית, ותפקודי המסתמים. ביצוע מבחן מאמץ מאפשר הערכת סך היכולת התפקודית.

סינקופה במאמץ יכול להיות התראה לפני מוות פתאומי, ולכן יש להתיחס ברצינות ולהעמיק את הבירור. הספורטאים לעתים מסתירים את המאורע כי לא רוצים להפסל מתחרויות, או כי אינם מיחסים חשיבות ומדחיקים. בכ- 20% ממקרי מוות פתאומי היה סינקופה בעבר.

ישנה אבחנ המבדלת רחבה לסיבות המאורע, ומטרת ההערכה הלבבית לאחר סינקופה אם קיים מום מבני, אם יכול לחזור לספורט, הרגעת ההורים והספורטאי, ומתן טיפול מתאים לפי הממצאים. מספ רנקודות חשובות באנמנזה אם קיימים מקרי מוות פתאומי במשפחה או טביעות בלתי מוסברות (יכול להתאים ל- LQT1­­), מהן נסיבות המאורע והאם קרה בעבר. סיבה נפוצה למאורע יכולה להיות הפסקה מהירה מדי של פעולת ה-muscle pump , אשר עוזר בסחיטת הדם הורידי אל הלב במאמץ. תרופות גם הן יכולות לגרום למאורעות אלו, למשל טריציקליים, אלכוהול, תרופות להורדת ל”ד, וגם ויאגרה וסיאליס (ארוכת טווח, כ- 36 שעות, לכן יכול להתבטא גם ביום שאחרי הנטילה). אגב, יתכן ורוב המשתמשים בויאגרה או סיאליס יסתירו את השימוש….

הבירור הלבבי לסינקופה אנמנזה, בדיקה גופנית, אק”ג, אקו ומבחן מאמץ; ניתן לשקול הולטר לפי הממצאים.

Wolff-Parkinson-White (WPW) הינו גורם נדיר למוות פתאומי, ואף אינו מופיע בסדרות הגדולות של מקרי מוות פתאומי במאמץ [4]. במספר סדרות מעקב אחר חולים עם WPW מעט מאוד מקרי מוות פתאומי, ורוב ארועי VF לא הופיעו בזמן מאמץ. חודדה ההמלצה לאבלציה בחולה סימפטומטי וחזרה לפעילות מלאה לאחר תקופת החלמה [1]. אופציה נוספת היא בדיקת הולטר, ואם הפרהאקסיטציה היא רק לסרוגין אין הגבלה. אם קבועה אבלציה.

Exercise Induced VT a Normal Phenomenon in Athlete Heart or an Alarm? – Samuel Viskin

ד”ר ויסקין מבי”ח איכילוב הציג נושא חשוב זה. לאחוז ניכר מהספורטאים המקצועיים יש אק”ג לא תקין- 55% מרוכבי אפניים, 50% משחקני כדורסל, 45% משחקני טניס; לשליש מסך הספורטאים יש VPB, ל- 12% יש יותר מעשרה בשעה, ול- 7% יש אפילו non-sustained VT. אמנם פ”ג מאומצת מגבירה את הסיכון למוות פתאומי, אך בכ”ז מדובר במאורע נדיר; בכ- 50% ניתן לזהות סינקופה בעבר או סיפור משפחתי. רוב מקרי המוות הם בנוכחות מחלת לב מבנית (HCM, מום קורונרי), ופחות מ- 1% נגרמים עקב הפרעות קצב.

לאחר תקופת מנוחה של כ- 3 חודשים, הפרעות הקצב פוחתות מאוד. ממחקר גדול [5] נמצא כי לא היו מקרי מוות פתאומי בקרב ספורטאים עם VPB תכופים (ולא תכופים מאוד, אשר נפסלו מפעילות).

לאחרונה נמצא כי הפרעות קצב רבות יוצאות ממוצא חדר ימין, מאורע נפוץ יחסית בספורטאים. אמנם חלק מתו מוות פתאומי/ קיבלו שוק חשמלי מ- ICD – אך הארועים לא הופיעו בזמן מאמץ. כלומר נראה כי מדובר באריתמיה שפירה. עם זאת תמיד יש הפתעות ויתכן וכן יופיע מאורע במאמץ…. נראה כי ל-coupling interval יש תפקיד; אם ארוך שפיר, אם קצר סיכון גבוה לאריתמיה מליגנית כגון VT

Role of Ablation Therapy in Athletes- Bernard Belhassen

ד”ר בלהסן מבי”ח איכילוב הציג את חשיבות האבלציה בספורטאים המאפשרת פתרון דפניטיבי ומהיר. השימוש הוא בעיקר ב- AVNRT, WPW, וחלק ממקרי VPB. ישנם אחוזי הצלחה גבוהים מאוד. עם זאת יש לברור את האינדיקציות היטב ולהזהר מסיבוכים, כגון טראומה למסלול ההולכה מהקטטר ו- AV block, תפליט פריקרדיאלי, או MR.

Evidence for Right Ventricular Dysfunction in Competitive Athletes: What Type, How to Evaluate, Future Directions – David S Cannom

בשנים האחרונות מתברר כי יתכן ופ”ג מאומצת גורמת לפגיעה במוצא חדר ימין (RVOT). הדבר מתבטא בהפרעות קצב שמקורן שם, כאשר אין הוכחה שמדובר ב- ARVD. הדבר נפוץ יותר בקרב רוכבי אופניים, במנגנון לא ברור עדיין. נראה כי במקרי VT ממוצא חדר ימין, יש לפסול מפ”ג ולהכניס ICD.

Pre-participation Screening of Young Athletes

Overview – Rami Fogelman

ד”ר פוגלמן ממרכז שנידר לרפואת ילדים הציג את עקרונות ה PPE.

אמנם מוות פתאומי מגורה ע”י מאמץ גופני, אך סה”כ מדובר במאורע נדיר. עלות אק”ג ואקו בישראל נמוכה בהרבה מאשר בארה”ב, ולכן סך העלות לשם הצלת חיים אחת נמוכה בהרבה, ואל לנו להשליך בקלות מהנהוג בארה”ב. תמיד יתכנו מקרי FP (פסילת ספורטאי לשווא) או FN (אולם לרוב יהיה רמז כלשהו למחלה לבבית באנמנזה ובבדיקה). ידוע כי ה-PPE הקיים בארה”ב מפספס >97% מקרי המוות הפתאומי, אולם מחקר חדש מאיטליה שם נהוגה שיטת PPE הכוללת שאלון, בדיקה גופנית ואק”ג הפחיתה בצורה דרמטית את מקרי המוות הפתאומי בספורטאים [6].

אק”ג בפני עצמו ל- 40% מהספורטאים יש אק”ג לא תקין, ול- 15% הוא מאוד לא תקין. לאחר ביצוע אקו נראה כי במחצית מאלו עם אקו לא תקין היה אק”ג תקין (רגישות 50%…), ובקרב אלו עם אקו תקין ל- 37% היה אק”ג לא תקין (סגוליות נמוכה).

נושאים פתוחים – לא ברור כל כמה זמן יש לחזור על הבדיקות, מי בודק את הספורטאי ומפענח את האק”ג. נקודה נוספת שהועלתה חשיבות החלת ה-PPE גם על חיילים קרביים.

Debate: ECG and Exercise Testing in PPE of Young Athletes Pro: Leonard C. Blieden, Con: Avi Caspi

פרופ’ בלידן הציג את חשיבות השילוב בין אנמנזה, בדיקה גופנית ואק”ג בזיהוי רוב גדול של הסיבות למוות פתאומי במאמץ. פרופ’ כספי מציע כי הPPE הקים כעת ע”פ חוק אינו טוב, וכי ניתוח תרשים האק”ג אינו מבוצע ע”י אנשים המיומנים בכח. מבחן המאמץ בספורטאים קשה לפענוח, והעלות כדי למנוע מקרה מוות אחד מוערכת בכ- 3 מליון דולר….מציע הצהרת בריאות ע”י הפסורטאי והוריו, בדיקה ע”י רופא מטפל, ופענוח האק”ג ע”י מוסמכים לכך.

Pre-participation Screening of Non-competitive Physical Activity in Adults – Israeli Guidelines Overview – Mickey Scheinowitz

ד”ר שיינוביץ’ סקר את המלצות האיגוד הקרדיולוגי לגבי PPE באוכלוסיה הכללית הלא-תחרותית [http://www.israel-heart.org.il/guide_menu.htm]. ד”ר חיים סילבר (מנהל תחום קרדיולוגיה בשרותי בריאות “מכבי”) הציג את הנהוג בקופה, קרי שאלון, בדיקה גופנית ומדידת ל”ד. אק”ג מבוצע מעל גיל 40 ומפוענח ע”י מרכז ארצי; מבחן מאמץ מבוצע אצל מי שיש לו סיכון למחלת לב מעל 20% ע”פ מדד פרמינגהם.

בדיון שנערך עלה ממספר משתתפים הצורך בהתיחסות להבטים נוספים של הספורטאי, כגון בדיקה אורתופדית, ולא רק ההתיסות למניעת מוות פתאומי.

מקורות עיקריים