רופאה של אחת מקופות החולים הותקפה השבוע על ידי אמה של צעירה חולת סרטן בקריאות : “את מנגלה, את רוצחת, הייתי הורגת אותך ברגע זה, אני עוד אפגע בך ובילדיך”. אלמלא נכח במקום גבר שהגן בגופו על הרופאה והרחיקה מהמקום, יתכן כי אירוע חמור זה היה נגמר עוד גרוע בהרבה.

עם כל האמפתיה לאם הכואבת, מעלה אירוע טראגי זה מספר רב של שאלות ובעיות. לדעתה של האם התוקפת, הרופאה המותקפת היא זו שמנעה מבתה החולה לקבל את הטיפול המתאים ביותר, לדעת האם, לבת. גם אילו היה הדבר נכון עובדתית, הקלות הבלתי נסבלת שבה מאיימים על חיי אדם ועל חיי ילדיו רק משום שהוא מבצע את התפקיד שהוטל עליו מזעזעת ומעוררת מחשבות עגומות מאד על החברה בה אנו חיים.

עובדות המקרה שונות בהרבה מדעתה של האם הפגועה. חוק ביטוח הבריאות הממלכתי שנכנס לתוקפו בינואר 1995 “חולל מהפכה במתן שרותי הבריאות בישראל”. החוק קובע את זכותו של כל תושב במדינה לשירותי בריאות, אשר המדינה אחראית לממנם (סעיף 3(א) ו-(ב) לחוק) ואשר קופות החולים מחוייבות לספקם (סעיף 3(ג) לחוק). החוק מוסיף ומגדיר בפירוט את זכויותיו של התושב ואת חובותיהן של קופות החולים, תוך שהוא קובע , בסעיף 7 לו, את סל השירותים אותן מחוייבות הקופות לספק למבוטחיהן. החוק מדגיש את מגבלת מקורות המימון, וקושר במפורש בין מגבלה זו לבין שירותי הבריאות שינתנו. בסעיף 3(ד) לחוק, במסגרת עקרונות היסוד, נאמר: “שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13”. (ההדגשות שלי,ר.ל)

החוק, עם היותו חוק סוצייאלי מתקדם ביותר, יצר לא מעט בעיות, ששתי העיקריות בהן הן, לדעת רבים, מנגנון עידכון סל הבריאות והעובדה שהסל אינו חל על בתי החולים. הבעיה הראשונה נסקרה בהרחבה במאמרו של שמר וחב’ “קידום טכנולוגיות רפואיות בסל שירותי הבריאות בישראל: 2000-1995” (הרפואה, 142,חוב’ ב’ ) וכן בפסק דינו של כבוד השופט חשין: בג”צ 2344/98 מכבי שירותי בריאות ואחרים נגד שר האוצר ואחרים. (פורסם בדצמבר 2000).

בראשון מהשניים דנים שמר וחבריו במנגנון “שפותח לשם עידכון הסל באופן מובנה ושיטתי”. בבג”צ מכבי מנתח השופט חשין את המצב החוקי לגבי סל הבריאות והקצאת המשאבים על ידי המדינה לביצוע העידכון. שני היבטים חשובים ביותר אלה לא יידונו בכתבה זו.

במרכז הדיון כאן עומדים החולה ובני משפחתו הניזקקים נואשות (לפחות לדעתם או לדעת רופאיהם) לתרופה שאיננה כלולה בסל הבריאות, או כלולה בו שלא לאינדיקציה המבוקשת. כזכור קובע ס’ 3(ג) לחוק : ” קופת חולים אחראית כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה”.

החוק מגביל , אם כן את חובתן של הקופות לאספקת שירותי בריאות בהתאם לסל, ואף מחייב אותן לשמור על איזון תקציבי.

קופות החולים השונות כוננו להן מנגנונים מורכבים כדי לעמוד ביעדים אלה, תוך הפעלת שיקול דעת מעמיק לדיון בבקשות לטיפולים החורגים מהסל. עשרות רבות של בקשות לטיפולים “חריגים” הוגשו בשנים האחרונות לבתי הדין לעבודה (להם הקנה החוק סמכות ייחודית לדון בעיניין). בתי הדין האזוריים נענו בדרך כלל לבקשות המבוטחים, בעיקר מהנימוקים שמדובר בהצלת חיים והקופה היא “גוף איתן” היכול , אליבא דה בתי הדין האזוריים, לממן כמעט כל טיפול מבוקש. כך נוצר לא פעם מצב ששני חולים , הסובלים מאותה מחלה והמבקשים מבית הדין את אותה התרופה זוכים לתשובות סותרות. לצעירה, המתוארת בראשית הכתבה, העניק בית הדין האזורי את התרופה המבוקשת, ואילו מוטב אחר של אותו בית דין סרב להיענות לבקשה זהה של חולה הסובל מאותה מחלה.

ממש לאחרונה ניתנו בבית הדין הארצי לעבודה 3 פסקי דין הקובעים, בתמצית, שאין לחייב את קופות החולים לממן תרופות שאינן בסל הבריאות, ואין להתערב בשיקולים המיקצועיים של ועדות הסל. לאור פסיקה חד משמעית זו, קשה לצפות לאן יתפתחו דברים בעתיד.

חשוב להדגיש, חוק זכויות החולה מחייב את הרופאים המטפלים בגילוי נאות, הכולל מידע על כל אפשרויות הטיפול במחלתו של החולה. רופא, אכן חייב לפעול על פי מיטב הידע שלו ומצפונו המיקצועי. חובה זו, כוללת גם יידוע החולה על אפשרויות טיפול אשר אינן כלולות בסל הבריאות. עם זאת, נראה לי כי רופא המציע טיפול, אותו אין הקופה מחוייבת לממן, חייב להדגיש נקודה זו בפני החולה. יתרה מזאת, ספק בעיני אם ראוי הוא לרופא, הממליץ על תרופה שאינה בסל, להצביע על רופא מסויים כאחראי בקופה למתן/ אי מתן התרופה. ההחלטה על חריגה מסל התרופות אינה מתקבלת בקופות על ידי רופא אחד. ואף אילו היה כך הדבר, יש לזכור כי רופא זה ממלא תפקיד קשה ואכזרי שהוטל עליו, במטרה לאפשר מתן טיפול מיטבי למירב מבוטחי הקופה, והכל במסגרת החוק.

האירוע, המתואר בראשית הכתבה אירע השבוע. הרופאה אויימה גופנית והושמעו איומים בוטים על חייה ועל חיי ילדיה! כולי תקוה שהצעירה החולה תחוש בטוב לאורך זמן, וכך גם הרופאה וילדיה. עם זאת, נראה לי שעל אירוע כזה מישהו חייב לתת את הדין והדעת, ובהקדם, בטרם יהיה מאוחר מדי!!!