סקירה זו היא באדיבות הג’ורנאל קלאב המגזין המוקלט. באפשרותך להצטרף כמנוי לג’ורנאל וליהנות מידי חודש מ- 2 קלטות או דיסקים המכילים את מיטב הספרות העדכנית המקצועית בעברית (מתאים ביותר להאזנה בעת נהיגה..), וכן מכניסה חופשית לאתר הג’ורנאל קלאב לעיון בטקסטים המלאים של המגזינים, מהאפשרות לצבור נקודות זכות השתלמות וכן לצפות בחלק מהסקירות בשיטת מולטימדיה (האזנה + צפייה בשקפים). לפרטים והרשמה לחץ כאן. במערכת הגו’רנאל משתתפים עורכי e-Medוהעורך הראשי הוא ד”ר דרור דיקר.

סוכרת היא אחת מבעיות הבריאות הנפוצות, מעריכים שכ-150 מיליון אנשים ברחבי העולם סובלים מהמחלה ומספר זה צפוי להכפיל את עצמו עד שנת 2025. אנשים עם סוכרת נמצאים בסיכון גבוה לתחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית, על אף שערכי ה- LDL cholesterol לרוב אינם גבוהים מהערכים באוכלוסייה הכללית. 

קיימת עדות מחקרית מועטה בנוגע לתועלת של טיפול להורדת רמת שומני הדם בחולי סוכרת. רוב החולים אינם מקבלים טיפול כזה למרות שהם נמצאים בסיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם. מחקר פרוספקטיבי, אקראי ומבוקר זה של ה- Heart Protection Study בוחן את ההשפעה של טיפול ממושך להפחתת שומני הדם על התחלואה והתמותה הקרדיו-וסקולרית בקבוצה של חולי סוכרת.

במחקר השתתפו כ-6,000 מבוגרים בגילאים 40-80 עם סוכרת (90% עם סוכרת מסוג 2) וקרוב ל-15,000 עם מחלה חסימתית של העורקים, אך ללא סוכרת. המשתתפים חולקו אקראית לטיפול ב-40 mg simvastatin ליום או פלצבו. החוקרים עקבו אחר הארעות מחלות קרדיו-וסקולריות, שבץ מוחי או צורך ברה-וסקולריזציה בקרב המשתתפים.

בקבוצת הטיפול בסימבסטטין נמצאה ירידה ממוצעת של כ-mg/dL 40 בריכוז ה-LDL בדם לעומת קבוצת הפלצבו. בכל קבוצת הטיפול, סוכרתיים ולא סוכרתיים כאחד, נמצאה ירידה משמעותית של כרבע בסיכון לאירוע ראשון של מחלת לב כלילית, שבץ או צורך ברה-וסקולריזציה. 

ירידה של כ-25% בסיכון לאירוע וסקולרי נמצאה ברוב תת הקבוצות של חולי סוכרת שהשתתפו במחקר. ללא הבדלים בין גברים ונשים, משך המחלה, סוג הסוכרת, מידת האיזון המטבולי, גיל, יתר-לחץ דם או ערכי הכולסטרול הכללי או רמת ה- LDL בדם. גם בקרב תת-הקבוצה של חולי סוכרת שלא אובחנו עם פגיעה בכלי הדם העורקיים בתחילת המחקר נרשמה הפחתה בסיכון של 33%. 

בקרב חולי סוכרת שבתחילת המחקר היו עם ערכיLDL המוגדרים כתקינים, מתחת ל- 115 mg/dL, נרשמה ירידה של 27% בסיכון לאירוע וסקולרי ראשון בעקבות הטיפול בסימבסטטין. תוצאות אלו היו מובהקות סטטיסטית. יתרה מזאת, במשתתפי המחקר שעברו אירוע וסקולרי משמעותי בעבר, הטיפול בסימבסטטין הוריד את שיעור החזרה של אירועים נוספים בתקופת הטיפול בהשוואה לקבוצת הבקרה.

לא נמצאה השפעה משמעותית של הטיפול בסיבסטטין בתקופה של 5 שנים על איזון הסוכרת או סיבוכי סוכרת אחרים במשתתפי המחקר. כמו כן, בניגוד לממצאים ממחקרים רטרוספקטיביים קודמים, טיפול בסיבסטטין לא מנע התפתחות סוכרת חדשה. 

מחקר זה מספק אפוא עדות ישירה שטיפול להורדת כולסטרול מועיל בחולי סוכרת, גם אם אינם מראים סימנים של מחלת לב כלילית או שאינם עם ערכי כולסטרול גבוהים. התועלת הקרדיו-וסקולרית של הטיפול בסטטינים התווספה לתועלת בטיפולים נוספים (כמו מעכבי ACE, אספירין וחוסמי בטא) ולא הושפעה מדרגת איזון הסוכרת. מאידך חשוב לציין כי נמצא שטיפול ב-40 mg סימבסטטין ליום הוא בטוח ונסבל היטב.

בהתבסס על תוצאות אלו, נראה שיש מקום לשקול אם להתחיל טיפול בסטטינים בחולה הסוכרתי, בהתאם להערכת הסיכון של אותו פרט לאירוע קרדיו-וסקולרי, שבץ או צורך ברה-וסקולריזציה. מומלץ לשקול טיפול כזה בכל חולי סוכרת שנמצאים בסיכון גבוה לאירוע וסקולרי, וזאת ללא קשר לריכוז הכולסטרול בדמם.

במאמר המערכת מזכיר Lars H Lindholm שהקווים המנחים לטיפול בסוכרת כיום מדגישים את החשיבות של איזון קפדני של ערכי הסוכר ולחץ הדם, אך אינם ממליצים על טיפול בסטטינים כאשר ערכי הכולסטרול אינם גבוהים. אפילו בקרב חולים הנמצאים בסיכון גבוה למחלות קרדיו-וסקולריות, כדוגמת חולי סוכרת מסוג 2 עם יתר לחץ דם והיפרטרופיה של חדר שמאל, השימוש בסטטינים אינו שכיח.

על רקע מציאות זו, הצעתם של חוקרי ה-HPS לשקול באופן שגרתי טיפול בסטטינים בכל חולי הסוכרת שנמצאים בסיכון קרדיו-וסקולרי, וללא קשר לרמת הכולסטרול בדמם, מהווה חידוש מעניין. ניתן אף להתקדם צעד נוסף ולשאול האם מומלץ לטפל בסטטינים בכל חולי סוכרת מסוג 2? יתכן שהמלצה כזאת אפשרית כיום, לאחר שבמדינות רבות יש ירידה חדה במחיר סימבסטטין בשל הסרת הפטנט על תרופה זו. 

הערת הג’ורנאל: הנחיות ה-NCEP, ה-NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM הן שחולים ברמות סיכון גבוה צריכים להשיג LDL-C נמוך מ- 100. מכיוון שסוכרת מוגדרת כגורם סיכון בלתי תלוי, יש לשאוף, בשלב ראשון לפחות, להביא חולים סוכרתיים ליעד ראשוני זה. הזמינות הגבוהה מחד והעלות הנמוכה מאידך של הסטטינים, במיוחד סימבסטטין גנרי, בהחלט הופכת את האפשרות להרחבת מקבלי הטיפול לאפשרות מעשית ונבונה הן מהבחינה הרפואית, והן מהבחינה הכלכלית.

בנוסף, מחקר חשוב זה מניח את הבסיס לתובנה כי בחולים סוכרתיים אשר הינם בסיכון לתחלואת לב וכלי דם אין למעשה ערך סף או ערך מטרה של רמות כולסטרול אשר יש לשאוף אליו, וכי כל חולה המטופל בסטטינים נהנה מטיפול זה, ללא תלות בערך ההתחלתי של הכולסטרול.

MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2003; 361: 2005-16.

Major benefits from cholesterol-lowering in patients with diabetes. Lars H Lindholm. Lancet Volume 361, Number 9374 14 June 2003.