מחלת לב כלילית הינה הגורם העיקר לתמותת נשים בעולם המפותח. ישנן מספר עבודות אשר דנות במתן טיפול הורמונלי תחליפי לשם מניעה ראשונית ושניונית של הסתיידות עורקים בכלל ומחלות לב כליליות בפרט. בגיליון זה של ה- NEJM בעמודים 530-537 , מתפרסם מחקר אפידמיולוגי (המתבסס על ה- Nurses Health Study Cohort ) אשר מדגים ירידה של 31% בשכיחות מחלות לב כליליות מתחילת שנות ה- 80 עד אמצע שנות ה- 90.
ניתוח סטטיסטי של התוצאות מראה כי ירידה של כ- 9% בשכיחות מקרי התחלואה הלבבית מיוחסת לשימוש בתכשירים הורמונלים חליפיים. עבודה זו מצטרפת למספר עבודות אשר מורות כי שינוי אורח החיים, כולל נטילת תכשירים הורמונלים, עשוי להפחית את שכיחות מחלות הלב (מניעה ראשונית ) בקרב נשים בריאות.
העבודה המתפרסמת בגיליון זה ע"י הרינגטון וחב' דנה בניסיון למניעה שניונית של מחלות לב כליליות. ההגיון העומד בבסיס ניסיון המניעה השניונית של מחלות לב ע"י טיפול הורמונלי נתמך הן ע"ס עבודות מעבדה (לגבי התפתחות טרשת עורקים) והן בתצפיות קליניות. עם זאת, מחקר נרחב אשר בדק את תוצאות טיפול הורמונלי חליפי במשך כ- 4 שנים בקרב נשים עם מחלת לב כלילית (מחקר ה- HERS ) לא מצא השפעה של הטיפול על הסיכון לאוטם שריר הלב או תמותה כתוצאה ממחלת הלב. ראה מאמר:
(Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study HERS : Randomized of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women JAMA 1998;280:605-613)
הביקורות אשר הועברה על מחקר ה- HERS כללה את הטענה כי הטיפול כלל תכשירים פרוגסטטיבים אשר ייתכן וביטלו את ההשפעה החיובית של האסטרוגן על מהלך המחלה. כמו כן הועלתה ביקורת ביחס לגודל המדגם שנבחר, לעומת התוצאה הנמדדת (end-point) של החמרה קלינית. המחקר המתפרסם ב- NEJM בדק סוגיה זו בצורה שונה.
למחקר הנוכחי גויסו 309 נשים. כל הנשים היו בגיל המנופאוזה, לכולן מחלת לב המסתמנת בהצרות של לפחות 30% בקוטר כלי הדם הכליליים. הנשים חולקו בצורה אקראית לשלש קבוצות. קבוצה א' טופלה באסטרוגן בלבד (0.625 conjugated estrogen כדוגמת פרמריל) , קבוצה ב' טופלה באסטרוגן משולב עם 2.5 מ"ג medroxyprogesterone acetate (כדוגמת Premaril M.P ) וקבוצה ג' טופלה באינבו (פלצבו) בלבד. כל הנשים נבדקו מדי חצי שנה. זמן המעקב הממוצע היה 3.2 שנים. בזמן הגיוס למחקר ובסופו בוצעה אנגיוגרפיה של כלי הדם הכליליים והערכת מידת החסימה בכלי הדם.

תוצאות המחקר:

לא נמצאה כל השפעה של הטיפול ההורמונלי (הן אסטרוגן והן אסטרוגן+פרוגסטרון) על מספר הרבדים הטרשתיים החדשים, קוטר ההצרות ומהלך התקדמות ההצרות בכלי הדם. לא נמצאה כל השפעה לטיפול גם כאשר אוכלוסיית המחקר חולקה לפי חומרת המחלה הבסיסית או מיקום ההצרות הראשונית.
כצפוי, טיפול הורמונלי הוריד את הריכוז בפלסמה של LDL-Cholesterol והעלה את ריכוז ה- HDL-Cholesterol . הטיפול ההורמונלי העלה גם את ריכוז הטריגליצרידים בפלסמה, אם כי לא באופן מובהק סטטיסטית.
סה"כ בקרב אוכלוסיית המחקר היו 19 מקרים חדשים של אוטם שריר הלב, ותשעה מקרי מוות מסיבות הקשורות במחלתן. שכיחות האוטמים ומקרי המוות לא הייתה שונה בין שתי קבוצות הטיפול לקבוצת הביקורת. כמו כן, לא נצפו הבדלים גם באירועים קליניים אחרים כגון מספר האשפוזים מסיבות קרדיאליות, מקרי תעוקת חזה, שבץ ושאר סיבות המוות. מעניין לציין כי בכל הקבוצות, לא אובחן אף מקרה של סרטן רירית הרחם. עם זאת שיעור הנשים אשר אובחן אצלן היפרפלזיה פשוטה והיפרפלזיה מורכבת הייתה גבוהה בשיעור מובהק בקבוצת האסטרוגן לעומת קבוצת האסטרוגן+פרוגסטרון וקבוצת הביקורת (טבלה). כצפוי, נשים אשר טופלו באסטרוגן בלבד סבלו מדימומים לדניים מוגברים והצטרכו לפעולות כירורגיות, כגון גרידות, בשיעור ניכר יותר. שיעור השברים היה גבוה יותר בקרב קבוצת הביקורת (אשר לא טופלה הורמונלית) אם כי ההבדל לא היה משמעותי סטטיסטית.
ריכוז התוצאות מוצג בטבלה הבאה:

לסיכום, מחקר זה מצביע כי טיפול הורמונלי על-בסיס אסטרוגן, במשך כ- 3 שנים, איננו מעכב את התקדמות מחלת טרשת העורקים הכליליים. תוצאות מחקר מאוששות את התוצאות אשר הוצגו במחקר ה- HERS . אך, בניגוד למחקר ה- HERS, במחקר הנוכחי נכללה קבוצה אשר טופלה באסטרוגן בלבד (ללא פרוגסטרון) אולם גם בקבוצה זו לא נצפתה האטה בהתקדמות המחלה.
המחברים מציעים מספר הסברים להעדר ההשפעה על התקדמות טרשת העורקים:
 השפעה פרו-דלקתית שיש לאסטרוגן (כך למשל נצפה כי טיפול באסטרוגן מעלה את ריכוז החלבון CRP בדם ) .
 אסטרוגן יעיל במניעת ה"רובד טרשתי" אך איננו יעיל בהאטת התרחבותו ברגע שנוצר (כפי שנצפה גם במודל חיה).
 האנדותל שמצפה את דופן כלי הדם כבר פגוע (באוכלוסיית הנשים אשר גויסו למחקר) ואיננו מגיב לטיפול ההורמונלי כפי שמגיב "אנדותל בריא".

בגיליון מופיע מאמר מערכת (בעמודים 572-574 ) שדן בהרחבה במניעה ראשונית של מחלות לב כליליות ע"י שינוי אורח החיים. כמו כן, מוצגת ביקורת לעבודה הנ"ל. בביקורת מובאות מספר נקודות לגבי עבודת המחקר:
 אין קשר ישיר בין מידת התקדמות ההצרות בכלי הדם כפי שהודגמה באנגיוגרפיה , לבין התקדמות המהלך הקליני של המחלה.
 הטיפול המוצע איננו האופטימלי והמבקרים מצביעים על מחקר הנערך כעת והבודק מתן – Selective Estrogen Receptor Modulators SERMs .
 הגיל הממוצע בו הוחל הטיפול ההורמונלי היה 65 , גיל מבוגר מדי לתחילת הטיפול (לדעת המבקר).
 משך המחקר קצר מדי להדגמת ההשפעה על אירועים קליניים.

המלצות לקריאה נוספת :

Hulley S. et al. Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study HERS : Randomized of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women JAMA 1998;280:605-613.

Stampfer MJ. Et al. Primary prevention of coronary heart disease in women through diet and life-style. N. Engl. J. Med. 2000; 343: 16-22.

מקור:
Effects of estrogen replacement on the progression of coronary artery atherosclerosis. Herrington DM. Et al. N.Engl.J Med. 2000;343:522-529 Editorial 572-574.

למאמר המקורי