באדיבות פרופ’ זרם פריאר, מערכת הג’ורנל קלאב

Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection in moderately affected children

 Paradise JL, Bluestone CD, Colborn K et. al. Pediatrics 2002;110:7-15.

Submitted by Zerem S. Freier for 15-9-02

האם יש צורך לשנות את ההוריות לכריתת שקדים בילדים הלוקים בהתקפים חוזרים של דלקת בגרון? זה נושא המאמר המונח לפנינו. בעבר היו אלה הוריות מחמירות והן נקבעו לפי ניסיון החוקרים.

החוקרים דנים הן בכריתת שקדים והן בכריתת השקד השלישי, אותו אנחנו מכנים לעיתים קרובות בשם הלועזי “פוליפים”.

ראשית נתבונן בהוריות שהוצעו לפני שנים מספר על ידי החוקרים, ולאחר מכן נשמע את השינויים אשר נבדקו במחקר המוצג כאן.

ההוריות לכריתת שקדים שהוצעו לפני כ 20 שנה הן :

1 הופיעו שבעה התקפים מוכחים של דלקת בגרון בשנה שחלפה

2 או, לחלופין, לפחות חמשה התקפים מוכחים לשנה, וזאת תוך שנתיים

3 וכן כאשר היו שלושה התקפי דלקת גרון או יותר לשנה, וזאת תוך שלוש שנים רצופות.

נמצא כי כאשר רופאים נצמדו להוריות אלה ירד מספר התקפי דלקת בגרון באופן משמעותי בשנתיים שלאחר הניתוח. אמות מידה אלה הצדיקו כריתת שקדים, ובהתקפים קלים יותר ניתן טיפול שמרני בלבד.

יש להוסיף, כי ההוריות של האקדמיה האמריקאית למחלות אף, אוזן וגרון לגבי כריתת שקדים הן שונות, ומחייבות כריתה כאשר היו לפחות שלשה התקפים של דלקת בגרון תוך שנה. הווה אומר ההבדל בהמלצות הוא משמעותי ולפיו המלצות האקדמיה האמריקאית, מחייבות יותר ניתוחים.

החוקרים הציבו לעצמם שתי מטרות. הראשונה, היש מקום להקל בהוריות דבר שבעל כורחו יגרום לעליה במספר הניתוחים? השניה היש מקום להוציא את השקד השלישי יחד עם השקדים הצדדים ?

לכן במחקר המתואר כאן השתמשו החוקרים באמות מידה פחות חמורות. למשל ששה במקום שבעה התקפים בשנה אחת, או לחלופין , כאשר חומרת ההתקף הייתה נמוכה מהנדרש בהוריות הקודמות. התצפיות הראו כי כאשר נלקחו בחשבון הוריות מקילות, שבעקבותן גדל מספר החולים שעברו כריתת השקדים, מספר התקפי דלקת בגרון בקבוצה המנותחת ירד משמעותית. למרות היתרון, לכאורה, של ההוריות החדשות, החוקרים בדעה כי יש להעדיף את ההוריות הקיימות. וזאת לאור העובדה כי כריתת שקדים מלווה בסיבוכים המגיעים עד ל 8% מהמנותחים. כאשר מתחשבים בנתון זה, אין ספק כי עדיף להחמיר בהוריות.

המטרה השניה כפי שהוזכרה לעיל הייתה, לברר את הצורך בכריתת השקד השלישי. החוקרים עקבו אחר מאה שבעים ושבעה ילדים אשר חולקו באקראי לשתי קבוצות. בקבוצה הראשונה היו ילדים אשר עברו כריתת שני השקדים הצדדים בלבד ובקבוצה השניה ילדים שעברו כריתת השקדים הצדדים ובנוסף גם כריתת השקד השלישי. הילדים נשארו במעקב למשך שלוש שנים כדי לעקוב אחרי מספר התקפי דלקת בגרון וכן לעקוב אחרי סיבוכים כתוצאה מהניתוח. התברר כי הוצאת השקד השלישי, דהיינו הפוליפים, לא שיפרה את התוצאות. לכן מסקנת החוקרים היא כי אין הצדקה להוצאת השקד השלישי.

המאמר הופיע בירחון Pediatrics מחודש יולי 2002.

העורך מעיר: כריתת שקדים, הוא הניתוח השכיח בילדים בארצות מפותחות. אני זוכר עוד בהיותי בתחילת דרכי כרופא ילדים, זמן קצר לאחר תום מלחמת העולם השנייה, הרדמתי 36 ילדים מדי שבוע במיוחד למטרת כריתת שקדים בבית חולים אחד בלבד באנגליה. מאז חל מיתון אפשר להגיד, התפכחות בבחירת ילדים לניתוח זה, אך עדיין אנו חייבים לשקול ברצינות בכל מקרה ולהקפיד אחר ההוריות.

לאור ריבוי הדעות בנידון בקשנו מד”ר דוד כהן, מנהל מחלקת אף, אוזן וגרון בבית חולים שערי צדק, לחוות דעתו.

ד”ר כהן ממליץ לבצע כריתת שקדים רק כאשר החולה סובל מחמשה התקפים של דלקת בגרון או יותר תוך שנה. או כאשר היו שלשה התקפים לשנה בשנתיים האחרונות. הוריות אחרות לכריתת שקדים הן:

1 מצב בו קיימת סתימה בדרכי הנשימה העליונות, דהיינו התסמונת של Upper

airway obstruction או

2 שני התקפים של מורסה מסביב לשקדים abscess peritonsillar בלועזית או.

3 ריח רע מהפה, או

4 נוכחות נוזלים באוזן התיכונה chronic serous otitis media בלועזית. ניתוח זח בחלק מהמקרים יכול למנוע את הצורך בהכנסת כפתורים לאוזניים.

5 כאשר קיים מצב של דלקת שקדים כרונית, מצב שהמומחה יכול לאבחן לפי המראה המגורען של השקדים, יש הוריה לכרות את השקדים.

6 ולבסוף כאשר השקד השלישי גדול עד כדי גרימת דלקת במערות האף sinusitis בלועזית -, ונזלת מוגלתית, גם במקרה זה חייבים להוציא את שלשת השקדים.

ד”ר כהן ממליץ על כריתת שקדים גם במקרים בהם שקיעת הדם או רמת ה AST בדם נשארות גבוהות אחרי התקף של דלקת בגרון, והן בילדים אשר בנוסף לדלקת בגרון מתלוננים על כאבים מפוזרים בגוף. הוריות אלה ניתן להגדיר כנוהל אישי, או personal practice בלועזית, שהן פרי ניסיון אישי של רופא שמרני העוסק במקצוע שנים רבות.

לפי נסיונו של ד”ר כהן אחוז הסיבוכים משמעותיים הוא 3% בלבד ולא 8% כפי שנטען במאמר.

באשר לשאלת כריתת השקד השלישי דעתו של ד”ר כהן, מנוגדת במידה רבה להמלצות החוקרים שעבודתם סקרנו. כאשר סיבת כריתת השקדים היא דלקות חוזרות, הרי הפוליפים משתתפים בדלקות הגרון יחד עם השקדים, אלא שהם בלתי נראים. לכן אצל ילדים עד גיל שמונה רצוי לכרות את הפוליפים יחד עם השקדים.

כאשר העילה לכריתת שקדים היא חסימת דרכי הנשימה רצוי לכרות גם את הפוליפים, אחרת יגדלו בקצב מהיר כדי לפצות את הגוף, כביכול על העדר האיבר הנכרת.

כאשר יש מקום למניעת דלקת בגרון באמצעים אנטיביוטיים מתן רפאפן (ליתר דיוק פניצילין VK) אמוקסיצילין או אריתרומיצין לתקופה ממושכת הטיפול המועדף.

לבסוף מדגיש ד”ר כהן הערה חשובה מאד. בנוסף לכריתת שקדים או טיפול אנטיביוטי למניעת דלקות חוזרות של דלקת בגרון, יש לנו היום אלטרנטיבה שלישית והיא צמצום גודל השקדים באמצעות קרני לייזר. לשיטה זאת יתרונות רבים והיא כבר מיושמות בשני מרכזים בארץ.

בסיכום הדעות השונות שהבאנו מראות עד כמה הנושא עדיין דינמי, וטרם נאמרה המילה האחרונה.