לא היה קל להתחיל את הראיון בחדרו (הצנוע מאוד יש לציין) של פרופ’ איתמר רז בהדסה עין כרם. שני חוקרים שהיו זקוקים לחוות דעת לגבי אופן המשך המחקר, חוקרת נוספת במחלקה שהייתה זקוקה לתשובות דחופות, וגם מספר מקרים שביקשו את התייחסותו גרמו לנו להתחיל באיחור קל, אבל קיבלנו לפחות תחושה לאינטנסיביות ולאווירת העשייה במחלקה.

איתמר שמח ואף התפעל לשמוע כי ב- e-Med כבר קרוב ל- 8,000 מנויים, אנשי רפואה. סיפרנו לו גם שבקרוב ייפתח מדור האנדוקריונולוגיה, שבו כמובן נשמח גם לארח אותו לסקירות ועדכונים בעתיד.

“נוכל לגמור בחצי שעה ?” שאל לפני שהתחלנו

“השאלות שלנו קצרות ” ענינו “תלוי בתשובות…”

אז הנה התחלנו…

שאלה: אולי נתחיל מההתחלה, במיוחד עבור אותם מנויים אשר פחות מכירים. ספר איך הגעת בכלל לרפואה , ולהתעסקות עם סוכרת בפרט:

תשובה: בגיל 13 ראיינו אותי , ושאלו אותי :”מה תרצה לעשות כשתהיה גדול”?

אז אמרתי- “רופא”. כשהשתחררתי מהצבא , (לאבי יש בית מרקחת) , והוא רשם אותי לרוקחות. הלימודים היו הדבר האחרון שעניין אותי באותה תקופה, כך שהתחלתי ללמוד רוקחות , ובשנה השניה או השלישית התחלתי גם לעבוד בבית מרקחת. בתוך תקופה קצרה הגעתי למסקנה שזה לא המקצוע בשבילי, והחלטתי להירשם לרפואה. כך הגעתי לרפואה…

יש לי הרבה מאוד אהבת אדם , הרבה מאוד אהבה לעזור, ומעבר לזה אני חושב שמדובר במקצוע מעניין מאד, מרתק .

לסוכרת הגעתי דרך זה שעשיתי החלטה ללכת לרפואה פנימית, שנראתה לי כרפואה מעניינת ומרתקת ביותר, ובמסגרת הרפואה הפנימית , בבחירת תת ההתמחות , אהבתי את הנושא של מטבוליזם, ויותר עניין אותי הנושא של סוכרת מאשר שומנים או לחץ דם ולכן התחלתי להתמחות בסכרת , וככל שנכנסתי לזה…

שאלה: אבל בסוף גם בסוכרת חוזרים לבעיות של לחץ דם ושומנים , לא?…

תשובה: בוודאי,אין ספק שסוכרת זו מחלה שבה אתה צריך להיות טוב מאד בכל הנושא של גורמי סיכון קרדיו וסקולארים כי הם בעצם הבעייה המרכזית בחולי סוכרת בעיקר סוכרת סוג 2.

שאלה: נמשיך בנושא הסוכרת, אילו בשורות חדשת ישנן בתחום הטיפול בסוכרת, אנו שומעים על פיתוחים חדשים ,חיסונים וכו’..

תשובה: המטרה היא בעצם לרפא סוכרת. במאה השנה האחרונה מה שהיה בעיקר זה שיפור ניכר ביכולת להוריד את רמות הסוכר , שיפור בטכניקות אבל לא ריפוי של סוכרת.

ריפוי של סוכרת נעורים הוא מצב שבו אנחנו יכולים או לשמר את תאי הבטא מפרישי האינסולין כשהם עוד עדיין קיימים, או בחולים שאצלם תאי הבטא כבר לא קיימים , להשתיל תאי בטא חדשים, או להחליף אותם בלבלב מלאכותי.

בעבר ניסינו לעצור את המחלה ע”י מתן תרופות אימוניות, תרופות שעוצרות את המערכת האימונית כמו סטרואידים , אזלמפירין ציקלוספורין. התרופות האלו אמנם עובדות, יכולות לעצור את המחלה אבל הן מאד לא ספציפיות, ולכן מה שקורה הוא שיש הרבה מאוד תופעות לוואי , והסכנה בתרופות גבוהה מהיתרון שבתרופות. ולכן למרות שהטיפולים האלו הצליחו , אף אחד לא המשיך בהם כי קשה לקחת בחור צעיר ולתת לו תרופות שעלולות לחשוף אותו לזיהומים ויראלים קשים אולי אפילו לממאירות, כל זה כדי לחסוך לו את הצורך להזריק אינסולין או מחשש לסיבוכים עוד 20 או 30 שנה.

ולכן התרופות האלו ירדו.

היום מה שמחפשים זה משהו ספציפי , משהו שיעצור את המערכת האימונית אבל את זו שתוקפת את תאי הבטא בלבד.

את זה עושים ע”י זה שמחפשים חלבונים שיגרמו לכך שתאי ה TH1 הספציפיים שמגורים לתקוף חלבונים תוך תאיים של תאי הבטא ישנו את תכונותיהם ויהפכו לתאי TH2 שהם תאים שלא רק לא תוקפים את תאי הבטא, הם גם מונעים מתאי הTH1 מלתקוף את תאי הבטא.

ואנחנו בארץ חלוצים באחד מהחיסונים האלו, החיסון הומצא במכון ויצמן, ע”י פרופ’ ירון כהן, ופותח אח”כ גם בעזרתה של ד”ר דנה אליאס , ואנחנו חלוצים בכך שהפכנו את זה ממחקר בחיות למחקר בבני אדם, והצלחנו להדגים לראשונה בעולם שניתן לתת חיסון לסכרת סוג 1 ,ולעצור את תקיפת תאי הבטא ולעצור את המחלה !

כאשר החיסון הזה יהיה מפותח יותר ונהיה בטוחים יותר במינון הנכון ובצורת המתן הנכונה נוכל לתת אותו במצבים שלפני התפתחות סוכרת, אנחנו יודעים היום לזהות אותם, ולמנוע לחלוטין את התפתחות המחלה.

הכיוון השני הוא , שוב , טיפול במצב שכבר אין תאי בטא , וזה מצב שקורה לחולי סכרת סוג 1, בדר”כ בצעירים אחרי חצי שנה עד שנה, (ובמבוגרים יותר זה יכול לקחת מס’ שנים) , ואז הפתרון יכול להיות , נכון להיום, או ע”י השתלת תאי בטא או השתלת לבלב מלאכותי.

השתלת תאי בטא מאד התקדמה , בשנתיים האחרונות.

הבעייה בעבר היתה ,(התחילו את ההשתלה של תאי בטא ב88′), שאחרי שבוע של השתלה רק 12% מהחולים היו חופשיים מאינסולין , ואחרי שנה רק 8%.

כך שרב החולים דחו את השתל, אבל באדמונטון , ביולי 2000 פורסמו 7 חולים ראשונים שבהם הושתלו תאי בטא ושנה אח”כ הם עדיין לא נזקקו לאינסולין.

זאת כתוצאה מכך שנתנו להם פרוטוקול טיפולי אחר, שלא פוגע בתאים, וכן נתנו להם כמות גדולה מאוד של תאים,כפול מכמות התאים שהיה מקובל, ובנוסף נתנו להם תאים טריים.

הצלחה זו מאד האיצה את נושא השתלת תאי הבטא, אבל עדיין היום אנחנו במצב , שכדי להצליח בחולה אנחנו צריכים להשתיל מראש פעמיים , ולתת לו תרופות מונעות דחייה עם כל הסיכונים שכרוכים בכך.

ולכן עדיין מדובר בפיתוח מאוד נסוני , שנעשה רק בעשרות חולים בשנה ,אולי מאה איש בשנה.

אין ספק , שאם בשנים הקרובות תפותחנה תרופות מונעות דחייה הרבה יותר קלות , ניתן יהיה להרחיב את הטיפול הזה ליותר חולים.

במקביל עובדים חזק מאד על פיתוח תאי בטא.

כיוון שהיום אנחנו זקוקים לתאי בטא מן האדם, התרומות של תאי בטא הם נמוכות מאד, מכיוון שיש בעיה קשה של תרומת איברים.

היום כאלטרנטיבה אנחנו מנסים לבנות תאי בטא, ויש כל מיני טכניקות איך לעשות את זה, איך לקחת תא אב מקורי ולחשוף אותו לחלבונים שיהפכו אתו לתא בטא.

בארץ, בחיפה, נעשה מחקר מאד יפה בתחום הזה, שאפשר להפוך תא רגיל לתא מפריש אינסולין, וישנם מחקרים בעולם כיצד לבנות את התא מפריש האינסולין.

אז זו אפשרות אחת.

דרך מתקדמת אחרת היום היא בניית הלבלב המלאכותי שיחוש את רמות הסוכר בדם 24 שעות. דבר הזה כבר קיים , וכל הזמן עובדים על השיפור שלו.

החיישן הזה צריך לתת פקודה למחשב, להפריש כמות אינסולין מתאימה בהתאם לרמות הסוכר- (למשאבה) מה שאנחנו צריכים זה לשפר את החיישן , לבנות אלגוריתם טוב ככל האפשר שיידע להגיב נכון לרמות הסוכר, ולהשתמש במשאבה , שבעצם כבר יש לנו.

ויש היום לבלב מלאכותי שפותח ע”י חברת מינימד ופועל כבר ב20 חולים בעולם, נותן תוצאות לא רעות שנותנות תקווה לכך ש בטווח של 5,6 7 שנים פיתוח זה יהפוך לנחלת הכלל.

בניגוד לסוכרת סוג 1 , שהיא מחלה אוטואימונית, סוכרת סוג 2 היא שונה לחלוטין- זוהי מחלה שבה גם הלבלב לא מתפקד כראוי וגם הגוף לא מספיק רגיש לאינסולין.

לכן אם רוצים טיפול במחלה , צריך להוריד את התנגודת לאינסולין, ולשפר את תפקוד הלבלב. אנחנו יודעים שהמרכיב שגורם למחלה הוא:

א. תורשה ,חזקה מאוד למרות שהתורשה עדיין לא נחקרה כליל

ב. משהו שמחמיר את המצב, זו השמנה. כשיש השמנה יש עליה בתנגודת לאינסולין וירידה בתפקוד תאי הבטא. מי יותר חשוב להתפתחות המחלה , אנחנו לא יודעים .אנחנו חושבים שיש צורך בשניהם כדי שהמחלה תתפתח.

בשנה שנתיים האחרונות הראו לנו דבר מאד מעניין שלא ידענו בעבר-סוכרת סוג 2 היא כנראה מחלה של שומנים. ז”א , מה שגורם לתנגודת לאינסולין ולירידה בתפקוד תאי הבטא הוא בין היתר , אולי בעיקר , ואולי רק , רמה גבוהה של שומנים בתוך הרקמה , בתוך השריר , בתוך רקמת הכבד , בתוך רקמת הלבלב.

הרמה הגבוהה של השומן ברקמה של השריר ושל הכבד יוצרת את התנגודת לאינסולין, ובלבלב פוגעת בתפקוד. איך זה קורה ,עדיין לא ברור

שאלה : אז יש כאן תופעת הביצה והתרנגולת…? השמנה שמובילה למחלה או תורשה שמובילה להשמנה ולמחלה …?

תשובה: לא , הרושם הוא שקודם עולה רמת השומן מכיוון שזה קלאסי שיש אנשים עם השמנה שעדיין לא התפתחה אצלם הסוכרת. קודם מתפתחת ההשמנה ואח”כ הסוכרת.

עכשיו אנחנו יודעים , שהדבר הזה מתבטא ברמות גבוהות של טריגליצרידים בשריר , בכבד , ובלבלב.

איך זה נגרם בדיוק אנחנו לא יודעים , אחת המחשבות היא כי רמה גבוהה של טריגליצריד, נותנת רמה גבוהה של חומר ש”מאקטב” אנזים מאוד חשוב ,הPKC.

כשה PKC עולה ,(נקרא PKC אפסילון ), הוכח שהוא גורם לתנגודת לאינסולין , במנגנונים שאני לא אכנס אליהם כרגע.

סוכרת סוג 2 היא מחלה שבכלל לא צריך לקרוא לה דיאבטס מליטוס, אלא צריך לקרוא לה דיאבטס ליפידוס סוכרת שנגרמת כתוצאה משינוי ברמות השומנים.

גילוי זה מאד משנה את החשיבה שלנו. אין ספק , שהדבר החשוב ביותר בריפוי סוכרת במבוגרים , זו ירידה במשקל. והורדה במשקל הרבה פעמים כרוכה בהורדת השומנים בשריר , בכבד ובלבלב.

יש היום טיפולים אחרים כמ אקרבוז, שפורסם לאחרונה בעיתון הלנצט , שגם כן גורם לירידה ברמת הסוכר, אך גם גורם לירידה ברמת הטריגלצרידים, ואנחנו יודעים שכאשר הסוכר אחרי האוכל עולה , גם רמת הטריגליצרידים עולה. אותו דבר גם קורה עם המטמפורמין (הגלוקופג’) .

כלומר יש תרופות שמורידות , בין היתר , את רמת הסוכר לאחר ארוחה, מורידות את רמת הטריגליצרידים, ומורידות את רמתם בתוך הרקמה, ויכול להיות שזה המנגנון שדרכם הם עובדות.

פריצת דרך הגדולה ביותר הן התרופות מהמשפחה של התיאזולידין דיאון, כמו האוונדיה.

הראו שמנגנון הפעילות שלהן הוא בדיוק אותו מגנון שבא לפתור את את הבעיה הנוצרת. כלומר,מה הן עושות בשריר ? מה הן עושות בכבד ? הן מורידות את רמת הטריגליצריד, בתוך השריר והכבד , והם גורמות לנדידה של שומן לפריפריה.

ז”א הן מורידות את רקמת השומן השרירית , הכבדית , את רקמת השומן התוך פנקריאטית, ומעלות את רקמת השומן הפריפרית.

לדבר הזה ש חשיבות רבה ביותר , מכיוון שזה כנראה הגורם המרכזי להתפתחות סכרת.

מה שלא ציינתי, שהשומן הפנימי , וגם השומן הכבדי והשרירי, זה סוג אחר של שומן מהשומן הפריפירי . זה שומן עם תאים גדולים יותר, זה שומן שהוא כנראה לא רק “מחסן ” של שומן , הוא רקמה הורמונלית. הוא יודע להפריש הורמונים,שהם אנטי אינסולין.

ההורמונים האלו התגלו רובם בשנים האחרונות. הבולט שבהם הוא הרסיסטין.

ז”א הרקמה השומנית הזו מפרישה הרבה רסיסטין , או הרבה TWP אלפא , או הרבה חומצות שומן חופשית. כולם גורמים לתנגודת אינסולין, לירידה בתפקוד תאי בטא , ואנחנו יודעים שרקמת השומן הפריפרית מפרישה מעט את ההורמונים האלו , בעוד שרקמת השומן המרכזית יודעת להפריש הרבה מאד .

עושה רשם שסכרת סוג 2 זאת מחלה שנגרמת , או חלק מרכזי ממנה כתוצאה מהפרעה במטבוליזם. אם אוכלים יותר מדי סוכר , או יותר מדי שומנים , אתה גורם לעלייה בדם של אותם חומרים שגורמים לתנגודת אינסולין ישירות ואותם חומרים , כשהם מגיעים לכבד או לשריר הופכים לשומנים.

היום ברור לנו שהגישה לטיפול בחולים האלו צריכה להיות דרך תיקון של מטבוליזם השומנים ברקמת השריר הכבד והלבלב ,והפניית אותם שומנים לפריפריה.

האוונדיה עושה את זה מצוין , מורידה את רמת השומנים הפריפריים , ואת רמת השומנים התוך- לבלבית , והוכח שכתוצאה מהדבר הזה הוא מעלה את הביטוי של אנזימים שחשובים ליצירה והפרשה של אינסולין.כמו גלוקוקנז, כמו גלוטק, אותם אנזימים שמכנסים את הסוכר לתוך תא הבטא , וגורמים לתא הבטא לייצר אינסולין ולהפריש אותו.

ככה שגם בסכרת סוג 2 יש לנו היום בשורה, אנחנו מבינים למה ובאיזה מנגנונים השמנה גורמת לתנגודת אינסולין וגורמת לפגיעה בתפקוד תאי הבטא ואחת המטרות היא להוריד את השומן התוך רקמתי ולהפנות אותו לפריפריה , או להוציא אתו לגמרי מהמערכת, והכיוון בשנים הבאות יהיה לאותן תרופות אשר תוכלנה לתקן את המעוות, בנוסף לכל השינויים העצמיים, היינו אורח חיים בריא , הורדה במשקל וכד’.

כך אפשר לתקן את הגורמים הפיזיולוגיים להתפתחות סכרת סוג 2.

אפשר להשתמש גם בתרופות שמונעות את ספיגת הסוכר בדם , שהודגמו כמונעות מעבר.

שאלה : אם כן, תרופות למניעת ספיגת שומן במערכת העיכול, כמו קסנקל, יכולות להיות יעילות בטיפול ומניעת סוכרת ?

תשובה: הן לא נוסו , אך כן , יש אפשרות שזה יצליח , אם זה יוריד את רמת השומן , אך שוב , התרופות הללו לא נבדקו. הגישה היום צריכה להיות ניסיון לשנות את מטבוליזם השומנים ,כי ההרגשה היום היא שיש לו תפקיד מרכזי בהתפתחות סכרת סוג 2 .

שאלה: טוב, אחרי סקירה כזו מאלפת, בוא נצא קצת מתחום הסוכרת, ונעבור לנושאים כלליים יותר. אני יודע שאתה פעיל בתחום מדיניות הבריאות ושיש לך דיעות לגבי איך צריך לנהל את הבריאות במדינה… לו אתה שר הבריאות, מה היית משנה במדיניות, ניהול מערכת הבריאות בישראל?

תשובה: אין לי מספיק נתונים, לכן אולי זה לא יהיה הוגן מצידי לענות על שאלה כזאת.

כמובן שיש הרבה דברים שמקוממים , שמכעיסים, אבל בלי כל הנתונים לפני אני לא יכול לבוא ולהגיד מה הדרך הנכונה. אין לפני את כל הנתונים , למרות שאני נשיא האגודה לסוכרת , ולמרות שיש לנו אגודה מאד חזקה , גם אם היו לפני את כל הנתונים , אני לא אוכל לעשות מהפכים שישנו את הדברים .חבל לי על הזמן והאנרגיה , לנסות ולחפש את כל הנתונים ולהבין את התמונה בצורה הנכונה.

אני לא יודע , אם הייתי היום מנכ”ל קופ”ח כללית, אם לא הייתי נוהג כמו המנכ”ל הנוכחי. למרות שיש הרבה מאד דברים בקופות שמקוממים אותי.

יש סל תרופות, והחולים לא מקבלים את התרופות לפעמים אפילו אלו שכבר נמצאות בסל התרופות. קל לבקר את הדברים שאתה מהצד של מי שמסתכל על הבריאות מפן אחד , ולא מסתכל על עלויות.

כל הנושא של רפואה מוכחת? הוא מובל חלקית ע”י חברות התרופות. באה החברה ואומרת , אני אעשה מחקר ואני אבדוק שאלה רפואית , ואני אשקיע בדבר הזה 100 מיליון דולר.

אבל אני אשתמש רק בתרופה שלי ולא אבדוק אותה מול תרופה אחרת , שאולי גם היא עוזרת אבל היא כבר קיימת בשוק , והיא כבר גנרית. ואז אתה מקבל תוצאה יוצאת מן הכלל עם התרופה של אותה חברה,ואתה כרופא אומר , הנה , זו התרופה היחידה שהוכחה , ואיתה אני רוצה לטפל בחולה. ואז בקופ”ח אומרים לך , מצטערים , עם כל הכבוד , יש תרופה אחרת , שעולה 10% ממחירה ,אותו מנגנון +- או אפילו בדיוק , שבמחקרים אחרים לא הוכיחו יעילות גדולה יותר של התרופה האחרת. למה אנחנו צריכים להוציא מיליוני שקלים נוספים כשיש לנו בעצם את התרופה המקורית. אני כרופא , אין לי ברירה , אני אתן לחולים שלי את מה שהוכח ומה שטוב. אם הייתי מנכ”ל משרד הבריאות או קופ”ח , אני מאד מקווה שהייתי נוהג אחרת ,אבל אני לא אומר שיש לי יכולת לבקר את האנשים האלו. בפרט אם אני לא רואה את כל התמונה. מה שיש לפטרבורג או לבעז לב, לי אין אז אני מעדיף להסתפק בהצהרה הנוכחית .

שאלה: הזכרת את הנושא של חברות התרופות והמחקרים. אנחנו יודעים שבין עולם הרפואה ועולם התעשיה יש קשרים הדוקים , יש הרבה אינטרסים,יש הרבה כסף .

אני נתקל לפעמים ,בגופים (אנשים שבאים מקופות למשל) שמתייחסים למחקרים שנעשו , לפעמים בחוסר אמון , בטענה שהמחקר הזה מומן ע”י חברה זו וזו , ולכן יש חשש רציני ל- ABUSE , ולכן אין אמון בתוצאות המחקר…. בתור רופא, שאני יודע שעוסק הרבה במחקר ,מה אתה חושב על כך?

תשובה: אני פרסמתי בניו אנגלנד מחקר, על תרופה שנקראת אירבסרטן, בלנצט פרסמתי את החיסון שדיברתי עליו כרגע, וגם הוא מקבל מימון של חברות תרופות. אין אפשרות היום להרים מחקר בסדר גודל שייתן תשובה מדעית רצינית בלי שיתוף חברות תרופות. ללא מימון חברות תרופות. זה כמעט בלתי אפשרי .

היה על זה מאמר בניו אינגלנד לפני שנתיים, האם מחקר שמומן ע”י חברת תרופות הוא מחקר שווה ערך למחקר עצמאי. והמסקנה הסופית היתה שיש איזה שהיא עדיפות למחקר עצמאי.

אני יכול להגיד לך מהשתתפות במחקרים השונים ,בין שחברת התרופות יזמה את המחקר , (ובדר”כ זה הרופאים שיזמו, ולא חברת התרופות) ובין שיזם הרופא, שהמחקרים האלו נערכים באיכות יוצאת מן הכלל וברמה הטובה ביותר.

אין להם שום דבר שיסיט אותם, יש במחקר פלסבו, יש במחקר נון פלסבו, ואין שום יכולת לחברה להתערב בתוצאות , בגלל שהכל נעשה ונשלח בצורה עיוורת, התוצאות מסוכמות בצורה עיוורת.

מה שהחברה יכולה אח”כ לעשות זה להגיד לרופאים אל תדגישו את הנושא הזה , את זה החברה כן יכולה לעשות, והחברה יכולה אף להעדיף קבוצה מסוימת , כלומר להגיד- אם אתם בודקים את התרופה שלי מול פלסבו אני אממן את זה וכו’, אם תבדקו מול תרופה אחרת אז אני לא אממן את זה. זה קורה , יש חברות שהן יותר ליברליות, בתחום הזה ויש חברות שהן פחות, אבל מה שברור הוא שאיכות המחקרים האלו היא מעל לכל ספק, וזה מתבטא בכך שהם מפרסמים במגזינים הכי טובים בעולם , NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE זה העיתון הטוב ביותר בעולם והוא מפרסם את העבודות האלו בשמחה , ברגע שהם מראות תוצאות משמעותיות ואם הן עונות על הקריטריונים.

הFDA- לא חשוד כקבוצה של מטומטמים, וב FDA יודעים על המחקר הזה עוד שהוא נוצר בדר”כ, זה נעשה בשיתוף איתם, השאלה נשאלת יחד איתם. הרבה פעמים המחקר נעשה ע”י חברת תרופות בלחץ של הFDA . למשל התיאוזלידין דאיון, עושים מחקר גדול האם זה משפר או מונע אתרוקלורוזיס. מי שלחץ על ביצוע המחקר זה הFDA ,וזה נעשה בעקבות דרישתם . המחקר הזה עולה עשרות ומאות מליוני דולרים רק החברה יכולה לממן אותו, הFDA לוחץ על החברה באומרו לא נאשר את התרופה אם לא תבצעו את המחקר.

אין ספק באמיתות המחקרים האלו , ואין ספק שאם מישהו בקופ”ח או בממשלת ישראל מפקפק באיכות המחקרים הוא עושה שירות דב והוא לא ישר.

היושר צריך להיות- רבותיי , יש לנו סל , יש לנו כמות מסוימת של כסף, וצריך לדעת להתמודד איתה. אנחנו רוצים להתמודד איתה בצורה החכמה ביותר, אנחנו לפעמים מוכנים להגיד , שאם אין לנו מספיק,אז ניקח ACE-INHIBTOR ,במקום AIIA ונגיד , נכון אין לנו הוכחה חד משמעית , אבל רב הסיכויים שזה נותן פחות או יותר אותו אפקט, ולכן זה מה שאנחנו בכלכלה של מדינת ישראל , במציאות של השנה הזו ,יכולים לתת.

לבוא ולהגיד שהמחקרים האלו הם לא רציניים זה פשוט לא לענין.

שאלה: זה שנים רבות שאתה פועל כאן בארץ ובמקביל, אני יודע שאתה מקיים קשר עם רופאים ועמיתים בעולם. הרופא הישראלי מול הרופא האמריקאי , האירופאי ? יש משהו שאתה חושב ששונה ברופא הישראלי?

תשובה: אני לא יודע אם יש משהו שונה ברופא הישראלי , אני מוכרח להגיד שרמת הרפואה בארץ מפתיעה לטובה. לאור הקשיים הבלתי רגילים לרופאים, קשיים שאמנם קיימים גם באירופה , (זה לא שרופאים באירופה מלקקים דבש), אבל אין ספק שבארץ הרצון של רופאים ללמוד, לקדם , לדעת, היוזמה של הרופאים, הראש הגדול של הרופאים, הוא בהחלט יוצא דופן יחסית לאירופה ולעולם.

אתה רואה את זה ברמת הרפואה. בסה”כ למרות התקציבים הנמוכים, למרות ההגבלות , למרות הכעס שלנו על קופות החולים, השרות הרפואי שניתן בקופות החולים ,היחס לחולים, בסופו של דבר הוא יוצא מן הכלל. אנחנו יותר בבעיה בבתי החולים, והבעייה היא בעיקר של ,שוב , עומס , חוסר תקציב, גם קצת חוסר תרבות שלנו וחוסר ידע של התנהגות לחולה , כבוד לחולה , הקניית זמן לחולה, וכיו”ב.

אך בסופו של דבר אין ספק שאיכות הרפואה היא גבוהה מאד, אם אתה משווה את ישראל לאנגליה, מחר אדם ברחוב , חולה , שצריך לפנות לרפואה הציבורית בישראל או באנגליה , אני חושב שעדיף לו בהרבה לפנות לרפואה הציבורית בישראל…

שאלה: אמי היא רופאת ילדים מאד ותיקה , אני חושב מהטובות בתחומה. היא אומרת לי הרבה פעמים ,(ויצא לנו גם להיות בבת”יח ביחד , לצערי , כשאבי ז”ל היה מאושפז) ש”הרופאים של היום זה לא הרופאים של פעם” . למה היא מתכוונת ? “היום החולה הוא “מקרה”, כיום לא מסתכלים על החולה, לא נוגעים בו , לא מדברים איתו . אנחנו היינו ממששים את החולה, מדברים איתו , רוצים לחוש אותו . היום ,זה אחרת” . השאלה היא, האם באמת יש היום תופעה של השתלטות הטכנוקרטיה על המגע והקשר?

תשובה: ללא ספק יש הרבה צדק במה שאמא שלך אומרת. זה תוצאה של כמה דברים .לפני 20-30 שנה לא היו כמעט טכנולוגיות רפואיות. לא היה אולטראסאונד, לא סי.טי סקאן, לא היה דופלר ,דופלקס ,אקו … לא היה כלום … אז אם רופא רצה לדעת מה יש לחולה הוא היה צריך לבדוק אותו, להקשיב לו .

היום בגלל שהבדיקות ההדמיה הן כ”כ טובות, אז אתה בודק ואומר אז מה אם יש לו כבד גדול , אני אשלח אותו לסי.טי ואני אראה למה הוא גדול … מה קורה בתוך הכבד… למה אני צריך להתאמץ כל כך? היום גם הגישה לשלוח את החולה לביצוע של הבדיקות היא הרבה יותר ליברלית ולפי דעתי מאד לא חכמה. מכיוון שאם אתה משתמש באנמנזה או ב בדיקה הגופנית ומנסה לגבש לך מה יש לחולה, ואז שולח אותו לבדיקה, הסיכוי שלך לקבל תוצאה שתוכל לעשות איתה משהו גדול בעשרות מונים.

אם אתה בא לחולה שהתלונן שכואבת לו הבטן ושולח אותו ל4 בדיקות , הסיכוי שתמצא משהו הוא נמוך ביותר, כמעט ברמת המקרית.

ועוד דבר , זה ענין של תרבות. היום התרבות מסתכלת הרבה יותר על כסף, על הנאות חיים ונותנת פחות כבוד למקצוע. הכבוד לרופא היום נמצא לא באותו קו עם הכבוד לרופא לפני 20-30 שנה. בסיכומו של דבר אמך צודקת , הרופאים של היום פחות מקשיבים , פחות מקדישים , פחות מתעמקים בחולה ובבעיתו , ואני לא יכול להאשים אותם, זה חלק מתרבות כללית ישראלית שביטוי שלה הוא לא רק ברפואה, זה גם בהרבה תחומים אחרים.

שאלה: נעבור מאמא שלי לבת שלי… היא רוצה ללמוד רפואה, ומזדמן לה לדבר עם הרב מאד רופאים מתוקף העבודה (היא עובדת באתר e-Med …) , ורובם אומרים לה בתגובה לרצון הזה להיות רופאה “אל תעשי את זה- תחשבי טוב טוב , את נכנסת למשהו שאת לא יודעת כמה הוא קשה , מתסכל וכו’.” מה דעתך, מה אתה היית אומר לה או לכל בחור ובחורה צעירים שרוצים ללמוד רפואה?

תשובה: תראה , המקצוע הוא קשה, העבודה היא קשה , יש רגעים מאד קשים של תסכול , בעקר בשנים הראשונות, אבל זה בכל מקצוע.

גם אם בוחרים להיות עו”ד, מהנדס, בכל דבר , כשאתה מתחיל , אתה צריך לעבור בין מכשולים , להיות בתחרות ,, אתה צריך לממש את עצמך , וככל שאתה ‘קטן’ יותר, אתה עובד יותר ומוערך פחות. אחד הדברים היותר נחמדים להיום , לעת זקנה , הוא שאני יכול לעשות כלום , ויגידו עדיין שאני כוכב… ומישהו אחר יעבוד כמו חמור ואף אחד לא ישים לב שהוא עושה את זה….

זה לוקח 10-15 שנה בערך עד שאתה מממש את עצמך , מראה את עצמך, לוקח הרבה מאד נחישות ,אורך רוח , דבקות במטרה, ואותם רופאים שאין להם את זה , הופכים מאד מהר לאותם רופאים בקופ”ח שמעניין אותם רק לבוא בבוקר וללכת אחה”צ הביתה ולגמור מהר את העבודה.

יש כאלו, ואלו הרופאים שלפי דעתי לא ייהנו ממקצוע הרפואה .או ייהנו פחות .

מצד שני , לפי דעתי, מדובר במקצוע מדהים , מקצוע שמתפתח בקצב שפשוט קשה לתאר אותו, (הוא קיים אמנם גם במקצועות היי-טק), אבל הוא לא קיים בהרבה מקצועות אחרים .

מקצוע שבו אתה יכול לממש את כל השאיפות שלך, ואם יש בך את אהבת האדם , אין מקצוע יותר טוב מזה. אם יש בך את הסקרנות והעניין, זה ים שאתה צולל בו ואתה בכלל לא יודע איפה הקרקעית.

אם יש בך את הרצון להרוויח טוב, אפילו את זה אתה יכול, אתה יכול לקחת את אותם תחומים שבהם מרוויחים טוב יותר.

כשאני יושב לפעמים עם סטודנטים לרפואה אני שואל אותם “מה הכי חשוב לכם ? האדם , הענין , הכסף ?” , ואתה יכול לפי שאיפות חייך , לדרג את העניין . בסיכומו של עניין , זה מקצוע מאד מכובד, מקצוע שמפרנס את בעליו בכבוד רב, לא מתעשרים ממנו , מי שרוצה להיות עשיר , שלא ילך להיות רופא, מי שרוצה להיות פוליטיקאי או ח”כ , שלא יילך להיות רופא , חבל על הזמן.. .

שאלה: יש כמה כאלה…לא? רופאים פוליטיקאים …

תשובה: יש כאלו, בוודאי, זה מאד תלוי באישיות שלך. אם לך יש אישיות אוהבת אדם , רוצה לעזור , רוצה לתמוך, סקרנית , המחקר מענין אותך ואתה רוצה לחיות חיים הוגנים , ולא מעניין אותך להיות עשיר במיוחד, ואתה רוצה להגיע למצב שאתה רוצה לחיות חיים סבירים ושהכסף לא יעסיק אותך, אז אין תחום מקצוע טוב מהמקצוע הזה.

אני מאושר במקצוע הזה. אם היו נותנים לי היום לבחור, והייתי צריך לבחור עוד 10 פעמים , הייתי בוחר רפואה לפני כל מקצוע אחר.

שאלה: אפרופו, כסף, בחדשות היום שומעים ,כן שר”פ , לא שר”פ , בג”צ , בהדסה אני יודע שזה מוסדר אמנם, אבל מה דעתך בעניין ?

תשובה: חד משמעית , לפי דעתי זה טעות קשה מאד לא לממש את השר”פ.

בהדסה יש דוגמא יוצאת מן הכלל לרפואה שאין בה רפואה שחורה , אני לא יכול להגיד לך שאין בהדסה מישהו שאולי מקבל 200 דולר מתחת לשולחן, או 500 דולר או 10000 דולר, אני יכול להגיד לך שאם יש מישהו כזה אז הוא חריג.

וזה מהסיבה שיש פה מערכת מצוינת , מנוסה, שנותנת לך יכולת לעשות רפואה פרטית ולהתפרנס מזה , מבלי לרמות את מס הכנסה , מבלי לרמות את המע”מ. נכון שאתה מפריש גם חלק למערכת אבל גם אם תפתח משרד פרטי המזכירה תעלה לך , רו”ח יעלה לך…

ז”א נותנים פה מערכת יוצאת מן הכלל לרופא , להתפרנס בכבוד , ולעשות רפואה פרטית. היתרונות הם מכאן ועד הודעה חדשה.

יתרון מס’ 1 הרופא נמצא בבי”ח כל הזמן . אני למשל ,אני הולך לראות עכשיו חולת שר”פ. בדר”כ לא מרשים לי לראות חולת שר”פ בשעה הזו ,אני עשיתי פה משהו מיוחד, ביקשו ממני.

כשאני רואה חולה שר”פ , אני מתחיל בשעה 15:00 ,וגומר בשעה 20:00 , אני בבית החולים, אם יש מקרה דחוף קוראים לי , אם יש צורך בהתייעצות אני פה, אני יכול להכנס למחלקה, אני לא נמצא במקום אחר, אני לא מבזבז את זמני בנסיעות למקום אחר, אני פיזית פה.

לבי”ח היתרון הוא אדיר. הרופא גם נמצא פה , גם ממשיך לתפקד, גם אתה רואה את החולים , מוסיף ליוקרת בית החולים, גם בי”ח מרוויח, ולכן מארגן לך את כל מה שאתה צריך.

גם אתה כרופא, מרוויח ומרוויח ביושר.

לפי דעתי בהרבה בתי”ח אחרים בארץ יש הרב רפואה שחורה, לא יכול להיות אחרת , ואם לא יתנו לאנשים לעשות את הדברים בצורה ישרה, הם יעשו אתם בצורה לא ישרה.

אני זוכר שלפני 20 שנה אמרו שאסור להוציא מהארץ יותר מ500 דולר. אני לא זוכר שפעם נסעתי לחו”ל והוצאתי פחות מ500 דולר אלא יותר כמו 1000, 1200, כי זה היה טירוף, זה כמו שתגיד אסור לנסוע לאנגליה ולנשום בדרך. ממש משהו לא הגיוני…

שאלה: כן, אבל אלה הטוענים נגד השר”פ, טענתם העיקרית היא שיש אינטרס למערכת להעביר חולים מהשירות הציבורי לשר”פ .

תשובה: אבל זה תמיד יהיה , וזה קיים גם בהדסה.

ז”א, יש אנשים שאומרים אני אעשה מרפאה ציבורית , אני אראה 10 חולים בשבוע ואז אם רוצים לראות אותי 30 אז 20 שיגיעו לשר”פ.

את זה אפשר להגיד על כל דבר…בשביל זה צריך מערכת מוסכמת.

לכן אומרים שעל כל חולה שר”פ צריך להיות חולה ברפואה כללית. הנה נפתרה הבעיה , על כל חולה שר”פ שאתה מנתח אתה צריך לנתח חולה ברפואה כללית.

הפתרון , רוב האנשים ,מטבע האדם, רוצים לעשות רפואה פרטית.

אני אחד מאלה שהכסף אומר לו הכי פחות , וגם אני לא חושב שהייתי מגיע לגיל 65 והייתי מוותר על רפואה פרטית. מוכרחים לתת לרופא דרך , במיוחד לאלו עם המצוינות, עם היכולות שכל כך רוצים אותם , לעסוק גם ברפואה פרטית. אם לא ימצאו את הדרך, הרופאים ימצאו את הדרך לעשות את הרפואה הפרטית בדרך XYZ ולא בדרך כשרה שהיא לא דרך טובה, שהיא לא מביאה כבוד לרפואה , ולכן אני חושב שחובה למצוא פתרון שרופא יוכל לעשות רפואה פרטית במסגרת בית החולים , עדיף כחלק מהעבודה שלו.

תמיד אפשר לעשות את זה אחרי שעות העבודה, במקום שהוא ירוץ הביתה לפתוח מרפאה פרטית שישאר בבית החולים ויעשה מרפאה פרטית .

שאלה: טוב, אני מבין שמחכים לך, אז נסיים כאן. אני מאמין שהראיון יעניין את קוראינו ואני רוצה להודות לך.

תשובה: תודה לך, גם השאלות היו מעניינות…