תוצאות מחקרים קליניים

1. עיבוד תת קבוצה של ה- ELSA STUDY , מחקר ה ELSA היה מחקר כפול סמיות להערכת הטיפול בחוסם תעלות סידן  (Lasidipine), לעומת אתנולול והשפעתו על האינטימה של עורק הקרוטיד. במחקר זה נמצא אפקט מובהק של ה – Lasidipine לעומת האתנולול בתת קבוצה של מחקר זה נבדקה היפרטרופיה לבבית בתחילת המחקר ובמהלך הטיפול וכן נבדק לח”ד אמבולטורי 24 ש’ (ABPM).

264 חולים (מכלל 2259 שהשתתפו במחקר ה – ELSA ) עברו אקו לב. לא היה הבדל במסת שריר הלב בין 2 הקבוצות בתחילת המחקר. לאחר 4 שנים לא היה הבדל בשעור הורדת לחץ הדם בין קב’ ה Lasidipine לקבוצת האתנולול . בשתי הקב’ נצפתה ירידה במסת שריר חדר שמאל עם לסידיפין היה מילוי דיאסטולי טוב יותר.

. HYVET TRIAL – מחקר Pilot – טיפול ביל”ד באנשים מעל גיל 80 Hyper tensive in Very Elderly Treatment. נבדק טיפופל ביל”ד בחולים מגיל 80 ומעל כאשר נמדדו אירועים קריווסקולרים, STROKE ואי ספיקת לב.

גוייסו 1200 נשים ואנשים בגיל ממוצע של 84 עם יל”ד סיסטולי של 219/160 ולח”ד דיאסטולי 109/95 בישיבה או מעל 140 סיסטולי בעמדיה. קבוצה אחת לא קבלה כל טיפול, קבוצה שניה קבלה דיורטיקה (בנדרופלואסיד) ובהמשך תוספת של חוסמי תעלות סידן וקבוצה שלישית קבלה מעכבי ACE.

2/3 היו נשים ו 1/3 גברים.נמצא לאחר שנה ירידה של 30 מ”מ בלח”ד סיסטולי בקבוצות הטיפול לעומת 7 מ”מ בקב’ ללא טיפול. וירידה של 16 מ”מ בלח”ד דיאסטולי (5 מ”מ בקב’ ללא טיפול) . היתה הענות של 90% לטיפול.

סך תמותה לאחר שנה 79 אנשים. 64 מסיבות קרדיווסקולריות, 34 מ STROKE ו 15 מסיבות לא וסקולריות.

עם טיפול בדיורטיקה היתה ירידה של 66% באירועי STROKE ועם מעכבי ACE ירידה של 39%. עם זאת סך תמותה במטופלים ביל”ד היתה גבוהה יותר מאלה הלא-מטופלים ביל”ד.

3. פרופיל קליני של Eplerenone שהוא חוסם סלקטיבי של אלדוסטרון.

א. מגן על שריר הכליה והלב

ב. מפחית יל”ד

ג. יעיל יותר מלוסרטן בכושים מאשר בלבנים

ד. יעיל יותר מלוסרטן בחולי יל”ד סיסטולי ודיאסטולי עם רנין נמוך

ה. אפקט דומה לזה של אמלודיפין בחולי יל”ד בגיל 65 ומעלה

ו. אפקט דומה לזה של אנלפריל בהורדת לח”ד בחולי סוכרת עם ופרוטאינוריה

ז. שילוב של אנלפריל ואפלרנון מפחית טוב יותר פרוטאינוריה לעומת כל תרופה בנפרד

ח. שעור היפוקלמיה כמו במתן פלצבו

. STOP-NIDD TRIAL – בטיפול ב Alpha glucosidase inhibitor לעומת פלצבו במעקב של ½ 3 שנים נמצא כי פחות הפכו לחולי סוכרת בקב’ המטופלים באקרבוז ושעור גבוה יותר היה חופשי מיל”ד או אירוע קרדיווסקולרי במטופלי האקרבוז (P=0.0265)

. TRIAL OCTAVE : במחקר זה נבדקה התרופה אומפטרילט שהיא תכשיר המכיל מעכב ACE ומעכב אנדופפטידז NEP)) מטרת המחקר היתה לבדוק יעילות ובטיחות של אומפטרילט לעומת אנלפריל.

בקב’ האומטרילט נצפתה בצקת אנגיוניורוטית של פי 2.17 לעומת קב’ האנלפריל וכן היו שני מקרי אינטובציה.

. VALVE TRIAL

Valsatran antihypertensive long term Use Evaluation

במחקר החלו 15,314 עם סיכון גבוה לאירועים קרדיווסקולרים והטיפול הוא השוואת אמלודיפין לוולסרטן. כיום 30 חודש לאחר תחילת המחקר נשארו 10,253 משתתפים. המטרה להוריד לח”ד סיסטולי ל 140 מ”מ ופחות.

7. מחקר ה SYST EUR שנה שניה .

לאחר שנתיים המחקר הראה 42% ירידה ב STROKE ו 31% ירידה באירועים קרדיאלים.

לאחר סך 6 שנים עדיין 30% הורדה ב STROKE בקבוצה שקבלה טיפול כל השנים.

בסוכרתיים התועלת היתה פי 2 מאשר בלא-סוכרתיים, באשר לאירועים קרדיאלים נצפתה לאחר 6 שנים הורדה של 16% ב RR.            (Seccond Australian National Blood Pressure Study (ANBP-2

מטרת המחקר היתה לבדוק בחולים היפרטנסיבים בגיל 84  65 אירועים קרדיווסקולרים כאשר הטיפולים היו השוואה בין משתנים לעומת מעכבי ACE. למחקר עברו 6083 חולים רנדומיזציה והמעקב היה 4 שנים.

לחץ הדם הסיסטולי ירד ב – 26 מ”מ והדיאסטולי ב 12 מ”מצ והיה זהה בין 2 הקבוצות. לא היו הבדלים בסך אירועים וסקולרים ובסך תמותה בין 2 הקבוצות נצפה הבדל לטובת מעכבי ACE אבל כאשר נבדקו נשים וגברים בנפרד נמצא כי בגברים שטופלו במעכבי ACE היתה ירידה בכלל האירועים ובאירוע הראשון ב 17% לעומת אלה שטופלו בדיורטיקה ואילו בנשים לא היו הבדלים מובהקים בין הטיפולים השונים.

9. תוצאות ראשוניות של מחקר ה SCOPE

Study on Cognition & Prognosis in the Elderly

גוייסו 4937 חולים המעקב היה למשך 3-5 שנים נכללו בו גברים ( 1/3) ונשים (2/3) בגילים 89 – 70.

כמו כן נכללו במחקר כאלה שקבלו במבחן מיני מנטל MMSE 24 נקודות ומעלה.

חולים שהיו מטופלים בעבר, עברו כולם לטיפול בדיכלורוזל 12.5 מ”ג ובהמשך עברו כולם רנדומיזציה לקנדסרטן 8 מ”ג ו 16 מ”ג לעומת פלצבו ובהמשך תרופות אחרות כמו מעכבי ACE, חוסמי תעלות סידן ועוד.

בסה”כ 84% מכלל המשתתפים קבלו טיפול אקטיבי. בקב’ הפלצבו טופלו מעל ממחציתם במשתנים.

הורדת לחץ הדם ב 2 הקבוצות היה זהה.

באשר לתחלואה ותמותה קרדיווסקולרית להלן התוצאות :

כלומר היתה ירידה מובהקת בסיכון היחסי ל STROKE ב 11% כאשר בשאר האירועים אין הבדל מובהק.

עם זאת, בהשוואה בין קב’ הקנדסרטן לקב’ הביקורת שטופלה רק בפלצבו, ללא תוספת טיפול אקטיבי, נמצאה ירידה של                        32% באירועי STROKE.  (כש P=0.01).

באשר לדמנציה, לא נצפו הבדלים בין קבוצת הביקורת לקבוצת הקנדסרטן בשעור הדמנציה וה Cognitive impairment.

התיפקוד הקוגניטיבי נשמר ב 2 הקב’ כאשר החולים עם ניקוד נמוך ב MMSE (24 28 נק’)נשמר טוב יותר התיפקוד הקוגניטיבי במטופלי הקנדסרטן.

. ACCESS TRIAL Acute Candesartan Cilexetil Evalution in Stroke Survivors.

במחקר ניתן טיפול בקנדסרטן לעומת פלצבו מיד לאחר איסכמיה מוחית חריפה ( STROKE  איסכמי).

המחקר היה כפול סמיות של אנשים מיד לאחר STROKE איסכמי עם נזק מוחי ויל”ד של 200/110 או ממוצע 2 מדידות של 180/105 .

ניתן פלצבו אקנדסרטן מ 4 מ”גג 16 מ”ג תוך 72 שעות מהאירוע. והמטרה היתה להוריד את לחץ הדם הסיסטולי -ל- 170 והדיאסטולי ל 100/90 . במהלך 9 חודשי המחקר ניצפו בקב’ הפלצבו 31 אירועים ובקב’ הקנדסרטן 17 אירועים, בקב’ הטיפול היו 13 אירועי CV ובקב’ הביקורת 19, דהיינו היתה 47.5% הפחתה באירועי STROKE ו 52.5% ירידה בתחלואה ותמותה, וזאת ללא קשר לרמת הורדת לחץ הדם.

11. LIFE STUDY

נערכו עיבודים סטטיסטיים לחולי הסוכרת במחקר ה LIFE. (בו הושווה טיפול בלוסרטן לאתנולול בחולי יל”ד עם היפרתרופיה לבבית).

היו 1195 חולי סוכרת בגיל 80  55 ובלחצי דם של 200/160 סיסטולי ו 115/95 דיאסטולי, וכן עם LVH בא.ק.ג. 2 קבוצות הטיפול היו זהות מבחינת שעור הנשים, גיל BMI ועישון ורמות סוכר.

במהלך המחקר ירד לחץ הדם באופן זהה ב 2 הקבוצות.

נמצא RRR = 40% במטופלי הלוסרטן לעומת מטופלי האתנולול באשר לסך תמותה, 11% ירידה ב STROKE ו 40% ירידה באי-ספיקת לב.

נשאלת השאלה באיזו מידה ניתן להתאים את תוצאות המחקרים לפרקטיקה היום יומית בהסתמך על המחקרים החדשים תוך שימת לב למחקר ה HOPE וה LIFE כמו לכלל המחקרים שפורסמו בשנים האחרונות.

לדעתי האישית, לכל התרופות יעילות דומה בהורדת לחץ דם ובהפחתת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית.

לחולי סוכרת + לח”ד יש לתת תשומת לב מיוחדת הן ע”י טיפול קפדני בהורדת לחץ הדם תוך שקילת טיפול במעכבי ACE או חוסם רצפטור לאנגיוטנסין 2 שהינם כנראה בעל אפקט משמעותי יותר, על מערכת רנין אנגיוטנסין מ אשר חוסמי B וע”כ ימנעו טוב יותר תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית ובעיקר STROKE בחולי סוכרת וכן ימנעו פגיעה כלייתית.

דגש מיוחד יש לתת לטיפול הלא תרופתי שתועלתו רבה והכולל דיאטה דלת מלח, הורדת משקל, פעילות גופנית והפסקת עישון.

בי ב ל י ו ג ר פ י ה

1. Koren et al, Ann, Inter Medicine 1991; 114

2. Bella et al, Circulation 2002; 105;1928

3. Gueyffier F et al, Lancet 1999, 353;793-796

4. JAMA, 1997;278;1065

5. LANCET 2001;367;995

6. Hanssen, Lancet 2000;356:1929-30

995 : 7. Dahlof B, Devereux RB et al, Lancet 2002:359 

8. Zethelius et al, Circulation May 2002

9. DASH Study , N Eng J Med 2001; 344:3-10

10. Julius at al, JAMA 1999 ;264:354-58