בין התאריכים 27 23 ביוני 2002 נערך כנס משותף של החברה האירופאית והחברה הבינלאומית ליל”ד בפראג צ’כיה.

הכנס עסק בנושאים קליניים הקשורים ליל”ד, דיווח על מחקרים קליניים גדולים שהסתיימו השנה, נושאים הקשורים למנגנונים פתופיזיולוגיים, מכניזם של יל”ד ותיפקוד האנדותל ובנושאים גנטיים הקשורים ביל”ד.

קשה להקיף את כל הדיווחים והנושאים שהוצגו, אך אנסה לסכם מספר עדכונים, תוצאות מחקרים אחרונים, דיון בשאלה מה יש וניתן ליישם בפרקטיקה היום-יומית וכן בבליוגרפיה רלוונטית.

1. חלק מחולי יל”ד יפתחו היפרתרופיה של חדר שמאל (LVH) הניתנת למדידה והערכה באמצעות בדיקת אקו-לב שנמצאה מהימנה ביותר. בחולי יל”ד הלוקים גם בסוכרת יש שכיחות גבוהה של היפרתרופיה וירידה בהתכווצות שריר הלב.

2. קיימים מרכיבים גנטיים רבים המשפיעים על התפתחות יל”ד . למשל נמצא כי החלפת ח’ אמינו ליזין באגינין בעמדה 389 של 1B רצפטור אדרנרגי קשורה באופן מובהק בשכיחות גבוהה ליל”ד.

3. רדיקלים חופשיים גורמים לירידה בהגנה האוקסידטיבית, לשינוי מולקולרי ובהמשך להתפתחות תהליכים כמו יל”ד, סוכרת, טרשת, תהליכים דלקתיים, סרטן ועוד.

עליה ברדיקלים חופשיים גורמת בין היתר ליצור סופר אוקסידים ולתהליך הנקרא OXIDATIVE STRESS .                                        ה OXIDATIVE STRESS תורם ליל”ד, סוכרת, טרשת ודיספונקציה אנדותליאלית.

4. יל”ד כמו גורמי סיכון נוספים כעישון, גיל גבוה, היפרליפידמיה, סוכרת גורמים לדיספונקציה אנדותליאלית, הכוונה היא להפרעה בתיפקוד רקמת האנדותל של כלי הדם באברים שונים. קיימת הטרוגניות של תאי אנדותל באברים השונים ויש צורך במחקרים ע”מ לאבחן את סוגי האנדותל השונים ומרכיביהם. יש מקום לחקור את ה – BBB באנדותל של כלי הדם במוח וכן את תיפקוד האנגיוטנסין 2 ומחסום דם מוח         (BBB) . כיום ניתן להעריך דיספונקציה אנדותליאלית באמצעות אצטיל כולין. כאשר יש דיספונקציה אנדותליאלית אין תגובת וסודילטציה טובה לאצטיל כולין כפי שקיים כאשר האנדותל תקין.

דיספונקציה אנדותליאלית מאופיינת ע”י ירידה ברמת ניטריק אוקסיד המהווה וסודילטור, ירידה ברמת האנזים                              NATRIC OXIDE SYNTHETASE , הגדלת חדירות תאי האנדותל למעבר חומרים שונים מזרם הדם לדופן, הופעת תאי דלקת, מולקולות קושרות, יצירת אגרגציה של טרומבוציטים, יצירת פלקים טרשתיים ועוד. נמצא גם כי רמות סוכר גבוהות גורמות ליצירת התהליך הדלקתי באנדותליום ודיספונקציה אנדותליאית. ככל שהסוכר גבוה יותר הניטריק אוקסיד יורד ויש adhision של מונוציטים. כמו כן נמצא כי עם הגיל יש עליה בדיספוקצית האנדותל וחדירות כלי הדם.

בסוכרת מתבטאת הגדלת חדירות האנדותל במיקרו אלבומינוריה, פרוטאינוריה ופגיעה בכלי הדם ברשתית.

5. לח”ד של 160/100 ומעלה, מצדיק טיפול גם ללא גורמי סיכון נוספים. מתחת ללח”ד 160/100 יש צורך בהערכת גורמי סיכון ובהתייחסות לשינוי באורח החיים כמו דיאטה דלת מלח, הפסקת עישון ופעילות גופנית.

6. יל”ד הינו גורם סיכון למחלה קרדיווסקולרית. גורמי סיכון נוספים הם גיל, מין זכר, עישון, סוכרת, פרופיל שומני וסיפור משפחתי.

7. בכנס הושם שגש רב על שינוי אורח חיים כמניעת תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית, כאשר דגש מיוחד הושם על הסיכון שבהשמנת יתר, חשיבות תזונה נכונה, הורדת משקל, דיאטה דלת מלח ופעילות גופנית. לכולם השפעה מובהקת להורדת לחץ דם ולהקטנת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרים, לא פחות מאשר לטיפול תרופתי.

8. קיימת חשיבות רבה לטיפול ביל”ד באנשים מעל גיל 65, הם בסיכון גבוה לסיבוכים קרדיווסקולרים, לחלקם מחלה טרשתית או גורמי סיכון נוספים ליל”ד, פגיעה באברי מטרה וע”כ יש יתרון לטיפול לא תרופתי ותרופתי.

תרופת הבחירה ליל”ד באנשים מעל גיל 65 היא דיורטיקה, ובהמשך יש מקום לשקול חוסמי תעלות סידן, מעכבי ACE וחוסמי רצפטור אנגיוטנסין. גם לאלדקטון (ספירונולאקטון) מקום חשוב.

9. הטיפול ביל”ד בהריון נשאר עדיין אלדומין וחוסמי ביטה וטיפול חרום הידרלזין.

עם זאת מחקר מספרד הראה שוב שמתן אספירין לנשים עם יל”ד בהריון בסיכון לפרה-אקלמפסיה, מונע בשעור מובהק התפתחות פרה-אקלמפסיה וזאת כאשר האספירין ניתן 8 שעות לאחר הבוקר או בשעות הערב ויש להתחילו בשבוע 16 14 של ההריון.

10. נערך דיון האם לכל התרופות להורדת לח”ד השפעה דומה הן להורדת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית. חלק מהמחקרים הגדולים מראים כי אין הבדל מובהק:

בכל המחקרים הנ”ל נבדקו תחלואה ותמותה לבביים ובכולם לא היה הבדל בתוצאות בין התרופות הישנות והחדשות.

במחקר ה HOT נמצאה ירידה מובהקת בתחלואה ותמותה קרדיווסקולרית ככל שלחץ הדם היה נמוך יותר.

לעומת זאת נטען כי ישנן תרופות המשפיעות על תחלואה קרדיווסקולרית מעבר להורדת לחץ דם ובמחקרי ה HOPE וה LIFE נראה כי יש השפעה לרמיפריל (מעכב ה – ACE במחקר ה HOPE) וללוסרטן (חוסם רצפטור 1 לאנגיוטנסין 2?), גדולה מזו של חוסמי B מעבר להורדת לחץ הדם. במחקר ה LIFE , למרות הורדה זהה בלח”ד עם לוסרטן ואתנולול, נמצאו פחות אירועי STROKE בטיפול בלוסרטן לעומת אתנולול (232 אירועים בקב’ הלוסרטן לעומת 309 בקב’ האתנולו).

11. הושם דגש על חולי יל”ד + סוכרת ונקבע כי הגנת הכליות והלב בחולי סוכרת כוללת:

א. איזון קפדני של לח”ד לערכים של 130/80

ב. אם יש מיקרואלבומינוריה יש צורך בהורדת לחץ הדם לערכים של 125/75.

ג. מספר מחקרים הראו כי איזון קפדני של לחץ הדם מונע נפרופתיה ולא חשוב באיזו תרופה ללחץ דם משתמשים.

ד. מתן מעכבי ACE או Angiotensine 2 Receptor Blocker לחולי סוכרת מפחית פרוטאינוריה ומגן על הכליות ועל הלב.

ה. הוספת סטטינים לטיפול הקפדני בלחץ הדם הראה ירידה נוספת בשעור של 50% בפרוטאינוריה.

12. מתן אלדקטון בחולי אי-ספיקת לב מפחית תמותה קרדיאלית ופיברוזיס. גם מתן ליסינופריל לעומת משתנים בחולים עם היפרתרופיה לבבית, גרם לרגרסיה של הפיברוזיס וההיפרתרופיה.

13. תינגודת לאינסולין מהווה גורם סיכון מובהק למחלת לב בעוד פעילות גופנית מוגברת קשורה לרגישות לאינסולין ולהפחתת תחלואה קרדידאלית.

14. יל”ד, STROKE, ומחלות לב: בעשור האחרון יש עליה בשיעורי תמותה מ STROKE לעומת מחלות לב איסכמיות. לדוגמא : ביפן יש שעור תמותה של137 ל 1000 מ STROKE לעומת 71 ל- 1000 ממחלת לב איסכמית.

ממשלת יפן הקציבה 1 בליון יורו למניעה ראשונית ומשנית של יל”ד, סוכרת, היפרליפידמיה וקידום בריאות כאשר המגמה היא : שינויים בדיאטה, פחות מלח ואשלגן, ירידה במשקל ופעילות גופנית, הפחתה באלכוהול וטיפול בהיפרלידמיה. הפחתת עישון בגברים – 35% ל 10% ובנשים מ 15% ל 5%.

15. כיום ברור ומקובל כי בהערכת ובטיפול בחולי יל”ד יש לשים לב ללחץ דם סיסטולי יותר אשר לדיאסטולי ולהפחיתו לנורמה וכן להתייחס ל Pressure Pulse . יל”ד סיסטולי מהווה מנבא מהיימן יותר למחלות לב טרשתית מאשר י ל”ד דיאסטולי או Pulse Pressure.

16. באשר למערכת רנין אנגיוטנסין, כיום ידוע כי פרט לכליה, רקמות נופסות מפרישות רנין כולל רקמת לב, שריר, כבד, ראות ומוח. עם זאת יש קורלציה בין אנגיוטנסין בפלסמה לזו שברקמות הלב הכבד והראה.

17. סימן נוסף למחלת לב הינו CRP C Reactive Protein. הוא מיוצר ע”י תאי כבד כגירוי לדלקת, הפרשתו מווסתת ע”י אינטרליוקין 6, הוא מהווה סימן ליצור דלקת ונמצא בנשים הבדל מובהק ברמות CRP בין נורמוטנסיביות להיפרטנסיביות.