שאלה: כמה אנשים היום מוגדרים, מתוך המטופלים, שהם באמת ברמות המטרה של יל”ד ?

תשובה: קשה להגיד. לפי הסקרים האמריקאים, (אין לנו נתונים על הארץ…), אנחנו מדברים על כך שפחות מ 25% מהאנשים שסובלים מיתר לחץ דם, אכן מאוזנים בערכים שאנחנו רוצים.

דבר נוסף שצריך לזכור: היעדים ליל”ד יורדים כל הזמן… לפני עשר / חמש עשרה שנים אם דיברו על ערך של 160/95 כיעד, היום גם 140/90 בחלק מן החולים אינו מספיק ואתה מגיע גם ל 130/80 וזה דברים שקל להגיד, קשה לעשות.

שאלה: בארץ אנחנו לא כל כך יודעים איך אנחנו ביחס לעולם המערבי ?

תשובה: אין לנו נתונים מדויקים על מה שקורה בארץ. יש פה ושם איזה סקרים קטנים במרפאות מסויימות, אנחנו כרגע הולכים לקראת הנושא הזה של סקר ארצי.

שאלה: באיזו רמה להערכתך אנחנו נמצאים? ברמה העולמית?

תשובה: ברמה העולמית יש פערים גדולים, אם ניקח את אנגליה, 6% היו מאוזנים בלבד (!!!), ארה”ב 24%, כך שזה תלוי בתוך המדינות השונות, ולא כולן שוות.

אבל, צריך לזכור גם שחלק מן העניין תלוי באמונה עד כמה צריך להיות אגרסיבי בטיפול. האנגלים למשל, עד לפני כמה שנים לא חשבו שזה נכון להוריד את לחץ הדם בצורה אגרסיבית וזה בא לידי ביטוי באחוז החולים שלהם שאינם מאוזנים. האמריקאים יותר מאמינים בחשיבות איזון לחץ דם ולכן אצלם התוצאה יותר טובה.

שאלה: גם אם נניח שיעורי הצלחה כאלה כמו בארה”ב , של 25% זה עדיין נשמע ממש נמוך… איך יכול להיות שבמחקרים קליניים מקבלים תוצאות הרבה יותר גבוהות ?

תשובה: אתה לא מגיע ל 100% הצלחה וגם לא ל 80%, גם אם אתה יודע איך לעשות את זה וגם אם אתה משתמש בהרבה תרופות. אבל פה יש ענין גם של תפיסות ועמדות הרופאים. לשכנוע של הרופאים, כמה חזק או כמה אגרסיבי צריך להיות הטיפול, וכן של החולים עצמם, חשיבות רבה. במציאות, הרבה פעמים מתפשרים על משהו שהוא ביניים ולא בדיוק ביעדים שאנחנו רוצים.

ברגע שהורדנו את רמות יעד לחץ הדם, קבענו שהרבה חולים צריכים לקבל מכלול של תרופות כדי להשיג איזון. רבים מהם לא הם רוצים בכך, וגם חלק מהרופאים לא כל כך שש ל”העמיס” על החולה מס’ תכשירים, במיוחד שלחלק מהתרופות יש גם תופעות לוואי.

אין ספק שיש עוד מה לעשות בנושא הזה, ויש לומר שעדיין לא מצאנו את הפתרון מבחינת השגת תוצאות הטיפול בהורדת לחץ דם.

מלבד זאת, יש גם חולים שמנים שהם בעייתיים ואו חולים סוכרתיים, חולים שגם אם נשתמש בכל הידע שיש לנו, עדיין לא בטוח שנצליח לאזן אותם.

שאלה: מדברים היום על “ניהול מחלה”. אולי זה הכותרת שמתאימה למעשה גם לנושא הזה? שלאזן את יתר הלחץ דם הוא שילוב של כמה וכמה גורמים מקצועיים שעובדים בתיאום וביחד: רופאים, תזונאים ו…

תשובה: באופן תיאורטי אתה צודק, וגם באופן מעשי כמובן, צריך צוות שידריך לפעילות גופנית, דיאטה, וכד’. מהניסיון הידוע לנו, זה לא כל כך עובד…

אנחנו מנסים לעשות זאת: במסגרת של בדיקות ה”סקר” בתל השומר, אנו מנסים ל”חנך” אנשים… יש לנו קבוצות עבודה לטיפול דיאטתי וזה פועל על הנייר מצויין …במציאות פחות… אולי צריך להתחיל מגיל הגן בחינוך הזה… בפועל, לקחת אנשים בני ארבעים או חמישים שהם עסוקים, עובדים, אוכלים בחוץ, במתח וכו’ – כמה שלא תנאם להם על תזונה ופעילות גופנית, זה לא יעבוד.

אז חשוב אולי שיש צוות אבל זה לא ישנה באופן מאוד משמעותי. תרופות – אנשים מוכנים לקחת. לעשות דיאטה, לא לאכול, לעשות פעילות גופנית זה עובד, מעט מאוד. חשוב שתהייה למי שעוסק בתחום הזה ראיה כוללת של כל גורמי הסיכון, הכוונה היא לנסות לנטרל את כל גורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם, שזה איזון טוב של הסוכרת ואיזון של הכולסטרול, שזה כן חשוב ואת זה בהחלט צריך לעשות.

שאלה: יש משהו שאתה חושב שהמערכת (קופות, בתי חולים, משרד הבריאות) יכולה לעשות יותר טוב בעניין הזה של מניעה, איתור וטיפול ביתר לחץ דם ?

תשובה: אפשר לעשות חינוך לבריאות, אפשר לפרסם, אפשר לדרוש או לבקש מכל חולה ממש כמו שמחסנים נגד שפעת שילך למדוד לחץ דם גם אם הוא לא חולה. כל מבוטח של כל קופה, שייגש פעם בשנה לרופא ושיבצע מדידת לחץ דם. ואם לחץ הדם שלו גבוה, שימדוד גם כולסטרול, ושיעשה בעצם את מה שאנחנו עושים בבדיקות סקר, אבל לאוכלוסיה רחבה ולא רק לאוכלוסייה יוקרתית. על ידי זה נאתר יותר חולים ובשלב הבא נאפשר להם כמובן את הטיפול בצורה יותר זמינה. יש ענין של תקציב אצל חלק מהאנשים, יש ענין של זמן שצריך לבלות במרפאות, להגיע לרופא, ויש גם ענין חינוכי, שצריך לחזור לא פעם ולא פעמיים על כל הנושא של בריאות, פעילות גופנית, דיאטה וכד’.

גם משרד הבריאות צריך לעשות מאמץ: למשל, שיהיה כתוב על מוצרי מזון בדיוק כמה קלוריות הם מכילים, שיהיה כתוב כמה נתרן יש בכל מזון שאוכלים, וע”י כך להגביר את המודעות בקרב הציבור. חשוב להגיד לציבור שיסתכל על המיפרט של כל מוצר שהוא אוכל, וזה יכול אולי קצת לעזור. צריך להתחיל עם זה בגיל צעיר כי קשה מאוד להתחיל לשנות בגילאי ארבעים, חמישים אנשים.

שאלה: יש המון תרופות ליתר לחץ דם. מבחינת עולם התרופות זה אחד התחומים המסיביים ביותר גם במובן של כמות התרופות וגם במובן של גודל שוק כספי וכמובן שמאחורי כל תרופה יש חברה שמנסה לקדם את התכשיר שלה. נכון שיש הנחיות טיפול ידועות, אך מכיוון שאני מקווה שיקראו את הראיון הזה הרבה רופאים ראשוניים, האם יש עקרונות ודגשים שאתה יכול להמליץ עליהם לרופא אשר איבחו זה עתה חולה עם יתר לחץ דם ? מה נכון ומה צריכים להיות השיקולים בתהליך בחירת התרופה לאותו חולה ?

תשובה: השיקולים צריכים להיות כמובן שיקולים עניינים לחולה הספציפי. מה שחשוב לי להעביר כמסר מרכזי, ואם זה יעבור, אז עשינו כאן הרבה…, זה שצריך לתת לדיוריטיקה מקום חשוב בטיפול. זו תרופה זולה, שאף אחד לא מתעמלן אותה, אך יש לה מקום נכבד ומרכזי בטיפול, ואם יש מצב שחולה לא מגיע לאיזון, זה בדר”כ בגלל שהוא לא משתמש בדיורטיקה.

אם המסר הזה יגיע לרופאים, עשינו הרבה. מעבר לעיקרון לשלב את הטיפול בדיורטיקה במידת האפשר, הבחירה בתרופות האחרות היא עניין אינדיווידואלי לפי סוג החולה.

נכון להיום, וזה יכול אגב להשתנות עוד חודשיים, אם תתפרסם איזושהי עבודה חדשה שתסתור את מה שאני אומר לך…, ה- ACE-I היא התרופה המומלצת לחולים סוכרתיים בעיקר כשיש להם פגיעה כילייתית, , דיורטיקה היא אמנם תרופה טובה כמעט לכולם, אולם היא לא תהיה התרופה הראשונה בחולי סוכרת, אלא השניה.

חוסמי סידן הן תרופות מצויינות לחולים עם לחץ דם סיסטולי גבוה ודיאסטולי תקין, וחוסמי הבטא הן תרופות טובות לחולים שיש להם בנוסף ליתר לחץ דם, גם מחלת לב איסכמית או דופק בסיסי מהיר.

אלו העקרונות המרכזיים לגבי בחירת התרופה הראשונה, אך צריך לזכור ש – 70% , ואולי אפילו יותר, נזקקים לטיפול של יותר מתרופה אחת וכאשר משלבים תרופות, הסדר או הבחירה פחות משמעותיים, וכמעט לכל תרופה המורידה לחץ דם יש מקום.

שאלה: ישנו איזשהו ויכוח בקהיליה, מה חשוב יותר, ערכי לחץ הדם או מנגנון הפעולה של התרופות וההגנה על אברי מטרה ? יש טענה שאומרת שלמרות שטיפולים שונים מצליחים להביא חולים לערכי לחץ דם דומים, עדיין יכול להיות הבדל גדול בשיעורי התחלואה הקרדיווסקולרית, שבץ וכד’. אז מה באמת חשוב יותר ה”מספרים” או ההגנה על אברי מטרה ?

תשובה: נבדקו כל ההשוואות בין התרופות שהביאו לאותם ערכי לחץ דם, ובסך הכל ההבדלים הם שוליים.

ברור לחלוטין היום שהיעד הראשון שלנו, זה הורדת לחץ הדם ותעשה את זה איך שאתה רוצה. אבל אם אתה מדבר על חולים ספציפיים כמו הגנה על כליה בחולים דיאבטיים, ל- ACE-I יש יתרון על פני תרופות אחרות ,אך זה עדיין לא במקום איזון לחץ הדם !!

אם אני צריך ל”שלם” את זה שלחץ הדם לא יהיה מאוזן, כמו שאותו רופא הציג לי עכשיו (במהלך הראיון הגיע טלפון, אחד מיני רבים, אשר בו פנה רופא להתייעצות…) אז לדעתי זו בעיה ובשום אופן לא הייתי מוותר על איזון טוב של לחץ הדם. הוא רצה לבחור טיפול שאכן ישמור על הכליה, אבל הוא לא ער לזה שאם הוא לא יוריד את לחץ הדם, לא עשינו כלום. החולה הזה ימות חס וחלילה משבץ לפני שיפתח מחלה כלייתית… לכן, ראשית צריך להוריד את לחץ הדם חד משמעית ! אם תוך כדי כך אתה גם מצליח לעשות את זה עם תרופה שגם תיתן הגנה על הכליה מצויין, אם לא, אז תוסיף את התרופה שתתן הגנה על הכליה. אבל דבר ראשון, תאזן את לחץ הדם, ובלי ויתורים !

שאלה: איפה לדעתך, נכנס הנושא הנפשי בתחום של יתר הלחץ דם? וכמה עובדים על זה?

תשובה: לא עובדים על זה מספיק… היום יש ויכוחים, האם מתח נפשי גורם ליתר לחץ דם, יש על זה ויכוחים אפילו במשרד הביטחון אם להכיר באנשים שהיו במתח בגלל סוג עבודתם לפני 10 שנים, והיום הם סובלים מיתר לחץ דם, האם זו כתוצאה מלחצים להם היו חשופים לפני עשר שנים ? , לגבי זה אין עדיין הוכחות ועדיין לא ניתן לטעון ולתבוע משפטית שחשיפה למתח בעבר גורמת ליתר לחץ דם בהווה.

אבל הנושא המרכזי בענייננו הוא שבזמן שאתה נמצא במתח או בחרדה לחץ הדם עולה ועל כך אין שאלה או מחלוקת.

עד כמה אנחנו עסוקים בטיפול בנושא הזה? לא מספיק לדעתי. אני אישית משתמש הרבה בטיפול הרגעתי, בעיקר בחולים שיש להם תנודות חדות בערכי לחץ הדם שמלוות בכל מני סימפטומים לא ספציפיים. בחולים האלה אנחנו כן נותנים טיפול ארוך טווח להרגעה, וזאת כמובן בנוסף לטיפול הרגיל. אני משתמש בתרופות הרגעה כמו קסנקס או תרופות שמורידות מתח וחרדה באופן כללי והכוונה היא ל- SSRI . אני חייב לציין שטיפול זה עדיין לא מבוסס מדעית ולא נכלל בהנחיות לטיפול ביתר לחץ דם, אם כי אני יכול לומר לך מניסיוני שזה חשוב ושזה עובד.

ישנם גם טיפולים שכדאי בכל זאת להזכיר וזה הפיתוח הישראלי, של חברת אינטרקיור, שאני חושב שהוא פריצת דרך מחשבתית. למרות שהיה ידוע שבמצבי לחץ יש נטייה לפתח נשימה מהירה ושנשימה מהירה יכולה להעלות לחץ דם, לא נעשה עד היום ניסיון לשנות את צורת הנשימה כדי להוריד לחת דם. המכשיר שפותח מלמד את המשתמש לנשום לאט, לקצר את משך הכנסת האויר ולהאריך את שלב הוצאת האויר.

זה לא מכשיר להרגעה והטיפול במכשיר בהחלט מוכיח את עצמו כמוריד לחץ דם. זה יכול להיות מרכיב חשוב כטיפול נוסף לאנשים שלא מאוזנים ע”י תרופות, או כאלה הסובלים מיתר לחץ דם גבולי שלא רוצים לקבל טיפול תרופתי או כאלה שסובלים במיוחד מתופעות לוואי של תרופות.

שאלה: איזה שאלות אתה מקבל מרופאי משפחה ורופאים כלליים שאתה מרצה בפניהם?

תשובה: רופאי משפחה שואלים בעיקר לגבי חולים שלא מצליחים לאזן אותם, הם שואלים מה לעשות במקרים של עליית לחץ דם, שהרבה פעמים מייחסים אותם באמת לחרדה. הם שואלים מה לעשות עם חולים שיש להם תופעות לוואי מכל מיני תרופות שהם לוקחים, ובעצם, השורה התחתונה שיש די הרבה חולים שקשה לאזן אותם. הם שואלים עד כמה יש מקום לתת תרופה חמישית (!!) כתוספת אם החולה קיבל ארבע תרופות והוא עדיין לא מאוזן. הם שואלים עדיין אם אני חושב שיש העדפה של תרופה א’ על תרופה ב’ ואם אני מעדיף תרופה מסוימת ומדוע אני מעדיף אותה. כמו כן, האם צריך לעשות בירור מקיף לכל חולה שיש לו יתר לחץ דם, ועוד… בסך הכל אלה הדברים הקלאסיים שמטרידים את מרבית הרופאים.

שאלה: יתר לחץ דם זה נושא שמטופל בקהילה על ידי רופאי משפחה, במקרים שחולה מגיע לבית חולים אז זה עובר למחלקות הפנימיות. ובכל זאת מכיוון שיש גם את הקשר לקרדיולוגיה, איפה בעצם קו התפר בין קרדיולוגיה ופנימית?

תשובה: הנושא של יתר לחץ דם הוא משהו מולטי דיסיפלינרי, הוא לא שיך לתחום אחד וכמו שתראה ב”חברה הישראלית ליתר לחץ דם” יש נפרולוגים, אנדוקרינולוגים, והיו”ר היום הוא דווקא אנדוקרינולוג. אני המזכיר ואני פנימאי, והגזבר הוא נפרולוג… וזה מסביר כמה הנושא בעצם הוא מולטי דיסיפלינרי. אני חושב שבאמת במירב החולים מטפלים רופאי משפחה, כי רוב החולים לא צריכים להגיע למומחה, יחד עם זאת יש די הרבה חולים שהם בעייתיים, אם בגלל שהם מפתחים תופעות לוואי לטיפול או שיש להם בעיה משנית, אם בגלל שיש להם טרשת עורקים… צריך להסתכל על הכל, צריך להעיז לתת תרופות שרופא המשפחה לפעמים “פוחד” או לא יכול לתת אותם. קרדיולוגים כמעט ואין לנו בחברה ליתר לחץ דם, וזה מצביע על כך שקרדיולוגים פחות מתמקדים בתחום של יתר לחץ דם. אבל יש לנו הרבה אנדוקרינולוגים, נפרולוגים ורופאי משפחה שהם חברים בארגון שלנו.

שאלה: לא כולם יודעים בדיוק מהי הפעילות של החברה, אז אולי תספר בהזדמנות זו ?

תשובה: כיום יש לנו כ- 400 חברים רשומים, ( שלא כולם פעילים), יש לנו עיתון המועבר כל חודש, יש לנו אתר אינטרנט עם עדכונים, אנחנו עורכים לפחות שני כנסים מדעיים בשנה ומספר כנסים קטנים לבעיות ספציפיות שאנחנו מנסים לפתור, אנחנו מעודדים חוקרים צעירים לנסוע להשתלמויות ומחקרים בחו”ל, פיתחנו תכנית Fellowship , ובסה”כ יש לנו פעילות די מגוונת, עם קשר טוב עם החברה האירופאית ליתר לחץ דם. בסה”כ הארגון שלנו בהחלט פעיל.

שאלה: לסיום, איזה מסר לקוראים?

תשובה: המסר לקוראים זה קודם כל לבדוק לחץ דם לכל חולה ! גם אם הוא בא בגלל כאבי בטן וגם אם הוא בא בגלל דלקת ריאות. כך יאתרו יותר חולים, יטפלו במי שצריך, ונחסוך צרות לטווח ארוך.

לא צריך לפחד מלטפל ביתר לחץ דם ! אם הרופא יהיה משוכנע בחשיבות ונחיצות הטיפול, אז גם החולה יהיה משוכנע וישתף פעולה, גם אם יהיה לו קשה. אם הרופא מהסס בנחיצות וחשיבות הטיפול, אז סיכוי רב לכך שהחולה לא יתמיד בטיפול.

הכל תלוי בביטחון ובנחישות של הרופא המטפל !