COMBINATION THERAPY OF ACE INHIBITOR AND A-II RECEPTOR ANTAGOTIST MORE POWERFULLY RETARD PROGRESSION OF NON-DIABETIC RENAL FAILURE THAN MONOTHERAPY OF EACH DRUG A MULTICENTER, THREE YEAR, DOUBLE-BLIND, RANDOMIZED TRIAL IN JAPAN (COOPERATE)

טיפול משולב ב-ACE INHIBITOR -מעכב ACE ובקולטן נוגד A-II-
A-II RECEPTOR ANTAGONIST) ,ARB) יכול לעכב יותר את התקדמות הכשל הכליתי שאינו סכרתי, מאשר טיפול יחידני בכל אחת מהתרופות.
זאת על בסיס מחקר שבוצע במשך שלוש שנים, בשיטת double-blind אקראית ומשותף למספר מרכזים רפואיים:
N. Nakao, M. Takada, T. Nakagawa, T. Sanaka*, T. Kayano.
Div. of Nephrology, Gen Gen-Do Kimitsu Hospital, Kimitsu Japan: *Div. Of Nephrology, 2nd Hospital of Tokyo Womens Medical Collage, Tokyo Japan.

מחקרים חלוציים קודמים הראו כי לערך 20% מהמטופלים ב-ACEIs הגיעו לסוף התפקוד הכליתי שלהם תוך שלוש שנים לאחר התערבות טיפולית (Maschio, NEJM 1996, GISEN Lancet 1997).

השערה
החוקרים שיערו כי המגבלה של ה-ACEIs בהגנה הכליתית היא עקב עיכוב שאינו שלם במערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAS).

כדי לבדוק את ההשערה, השוו את שיעור השרידות הכליתית בין שלוש הזרועות של חסימה (three arms of blockade) של RAS :
1 – חסימה כפולה עם ACEI-Trandolapril), TRP) ו- ARB (Losartan, LOS)
2- חסימה של LOS + פלצבו
3חסימה של TRP + פלסבו

סה"כ 245 מטופלים שאינם סכרתיים וקיימת אצלם הופעה של חלבון בשתן Proteinuria, שנגרמה על ידי מחלות כליה שונות.

אוכלוסיה
במחקר זה, המטופלים שהוכנסו למעקב סווגו הן על פי תפקודם הכליתי (Ccr פינוי קריאטינין מעל או מתחת 45mL/min) והפרשת חלבון בשתן (הרבה פחות מתחת ל-1, בין 1 ל-3, מעל 3 גרם/ביום)
כשבאופן אקראי חולקו שלוש הזרועות שהתמקדו בהן ושהגיעו למדידות לחץ דם למתחת 125/70 מ"מ כספית (103 גברים, עם ממוצע של 43.9mL/min Ccr, ממוצע יומי של חלבון בשתן 2.8 גרם/ליום).

מהלך
נקודת הסיום הראשונית היתה הזמן בו הוכפלה רמת הקריאטינין בסרום או הצורך בדיאליזה.

תוצאות
למרות אותה רמה של לחץ הדם, ההפרשה היומית של חלבון בשתן הופחתה בצורה היותר משמעותית בקבוצה שטופלה בתרופות משולבות (שיעור של 19%הפחתה ב- TRP,
11% ב-LOS, ו-48% במשולבות).
לאחר שלוש שנים, 10 מטופלים מהקבוצה שטופלה בתרופות משולבות, 21 מקבוצת ה-TPR, ו24- מקבוצת ה-LOS הגיעו לנקודת הסיום הראשונית. הבדיקה הסטטיסטית לא הראתה את השוני בשיעור ההישרדות בין ה-TRP ל-LOS, אך חשפה את ההגנה הכליתית המשמעותית של הזרוע שטופלה בשילוב תרופות בהשוואה עם כל אחת מאלה שטופלו בתרופה יחידה (P=0.02).
אלה שהיתה להם הפרשת חלבון בשתן ברמה בסיסית של מעל 1.2 גרם/ליום ו/או Ccr מתחת 45mL/min השיגו את התועלת הרבה ביותר מהטיפול המשולב.
החסימה הכפולה של RAS סיפקה הגנה כליתית יותר חזקה כנגד ההתקדמות של הכשל הכליתי אצל מטופלים עם מחלות כליה שונות שאינן סכרתיות, רמז או דבר המראה או המעלה את האפשרות של פעילות RAS גדלה או משופרת בהתקדמות הכשל הכליתי.
Book of Abstracts from the XXXVIII Congress of the European Renal Association, European Dialysis and Transplant Association, p.p. 135,June 24-27, 2001, Vienna, Austria.

הערת העורך

הפעילות שומרת התיפקוד הכלייתי של ה ACEI ושל ה- ARB ידועה כבר לכל. נשאלת השאלה, האם יש מקום להוסיף ARB לחולה שקבל כבר ACE ?
בעבודה זו, שהיא רב-מרכזית במספר רב של חולים, השאלה מקבלת תשובה מלאה. יש מקום לשימוש של שתי התרופות גם יחד. האפקט השומר-תיפקוד הוא חזק יותר בצורה משמעותית. יצויין, שמודבר בחולים פרוטאינורים לא-סכרתיים, שהרי בסכרתיים הדבר כבר ידוע.
יש לפעול ולהכניס את השימוש ב- ARB לסל התרופות במהירות האפשרית.