Salmon DP, Thomas RG, Pay MM, et. al. Alzheimer’s disease can be accurately diagnosed in very mildly impaired individuals. Neurology 2002;59:1022-1028.

רקע.

במהלך 25 השנים האחרונות חל שיפור דרמטי מבחינת הדיוק של האבחנה הקלינית של מחלת אלצהיימר. שיפור זה נובע בחלקו מיישום קריטריונים אבחנתיים ייחודיים לדמנציה (DSM-III או DSM-III-R= Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders ) ולמחלת אלצהיימר (NINCDS/ADRDA= National Institute of Neurological and Communication Disorders and Stroke/AD and Related Disorders Association ) וכן מפיתוח מבחנים מובנים של המצב המנטלי בשנות ה-60 וה- 70, שהינם תקפים ואמינים. חשיבותם מודגמת ע”י השימוש הנרחב ב- Mini-‘ Mental State Examination=MMSE, כלי-סקירה קוגניטיבי קצר שמבדיל ביעילות בין יחידים מבוגרים דמנטים ולא-דמנטים כשמשתמשים בציון 23/24 (מתוך 30 נקודות) כציון גבולי.

למרות שהשימוש בציון 23/24 במבחן ה- MMSE מהווה שיטה שמרנית יחסית לזיהוי יחידים דמנטים, ההתקדמויות האחרונות בהבנת האספקטים הקליניים של מחלת אלצהיימר איפשרו לאבחן את המחלה ביחידים שהציון שלהם ב- MMSE שווה או גבוה מ- 24. מספר מחקרים הראו שסכימות דירוג פונקציונליות כמו ה- Clinical Dementia Rating (CDR) ומדדים נוירופסיכולוגיים ספציפיים של זכירה מאוחרת delayed recall ) ), שטף וורבלי ( verbal fluency) וגמישות קוגניטיבית ((cognitive flexibility מבדילים באופן יעיל בין יחידים מבוגרים נורמלים וחולים הסובלים ממחלת אלצהיימר ומדמנציה במידה קלה ביותר. מאחר שהמדדים הפונקציונליים והנוירופסיכולוגיים השונים אוחדו להערכה הקלינית של דמנציה, רופאים רבים מעונינים לאבחן את מחלת אלצהיימר בחולים עם חסרים קוגניטיביים קלים ביותר שלא ניתן לאבחנם באופן אמין ע”י בדיקה קצרה של המצב המנטלי כדוגמת ה- MMSE. נכונות זו נובעת מהחשיבות של גילוי מוקדם כפי שהודגש בפרמטרים קליניים שפותחו לאחרונה לגילוי מוקדם של דמנציה והפרעה קוגניטיבית קלה (mild cognitive impairment=MCI). חסרון אפשרי לנטייה הגוברת לאבחן את מחלת אלצהיימר ביחידים הפגועים במידה קלה ביותר היא הפחתה בדיוק כתוצאה מהסתברות מוגברת לשגיאות אבחנתיות חיוביות כוזבות (false positive). קיים מעט מידע שהושג בצורה שיטתית על הדיוק האבחנתי בחולים אלה. אולם, מחקר אחד הראה שהקלסיפיקציה הקלינית של חולים שנמצאים בשלב המוקדם ביותר של מחלת אלצהיימר הייתה מדויקת ב- 84% מהחולים שבוצע בהם בהמשך ניתוח שלאחר המוות.

מטרה.

לאור מיעוט המידע, המטרה העיקרית של מחקר זה היא לוודא את הדיוק של האבחנה הקלינית של מחלת אלצהיימר ביחידים עם ציון של 24 או יותר ב- MMSE. המטרה השניה היא לקבוע את התועלת היחסית של מדדים נוירופסיכולוגיים ופונקציונלים שונים, המבדילים באופן יעיל בין חולים הפגועים במידה קלה ביותר לבין מבוגרים נורמלים והמשמשים בהערכת דמנציה, על מנת לשפר את הדיוק והיעילות של האבחנה הקלינית ביחידים.

שיטות.

המחקר כלל 110 חולים עוקבים עם ציון 24 = ב- MMSE, שהתנדבו להשתתף במחקר לונגיטודינלי על דמנציה בשנים 1985-1996 באוניברסיטת קליפורניה, שאובחנו קלינית כסובלים באופן אפשרי או סביר ממחלת אלצהיימר או Lewy body variant של מחלת אלצהיימר. הגיל הממוצע של החולים היה 71.6 (טווח- 47 עד 90), ומתוכם- 54 גברים ו- 56 נשים. כל חולה עבר הערכה רפואית כללית, נוירולוגית, נוירופסיכיאטרית ןנוירופסיכולוגית. החולים הוערכו כל שנה במשך לפחות 3 שנים. האבחנה הראשונית אושרה או הופרכה ע”י ניתוח שלאחר המוות או ע”י מידע שהושג בבדיקות השנתיות שלאחר-מכן. הציונים של מבחן נוירופסיכולוגי ראשוני בחולים עם אבחנה מאושרת של מחלת אלצהיימר הושוו עם הציונים של קבוצת ביקורת בריאה על מנת לזהות מדדים אבחנתיים יעילים.

תוצאות.

האבחנה של מחלת אלצהיימר אושרה ב- 98 מתוך 110 (89%) חולים פגועים במידה קלה ביותר עם ציון 24 = ב- MMSE. האבחנה אושרה ב-33 מתוך 36 חולים ע”י ניתוח שלאחר המוות (92%) וב- 65 מתוך 74 חולים ע”י התקדמות המחלה. האבחנה הייתה בלתי מדויקת ב- 12 חולים (11%): 7 אובחנו בהמשך כסובלים מהפרעות נוירולוגיות אחרות ו- 5 אובחנו בהמשך כנורמלים. על אף 24 = MMSE לכל החולים היו זכרון ו/אוll delayed reca בלתי-תקינים בבדיקה נוירופסיכולוגית מפורטת. בנוסף לכך, ל- 94% מהחולים היה תפקוד בלתי-תקין בלפחות שטח קוגניטיבי אחד נוסף. כל אחד מ- 98 החולים הושווה על בסיס מין, גיל ושנות השכלה לנבדק נורמלי שעבר הערכה שנתית מקיפה כמפורט לעיל במשך 3 שנים. המדדים הנוירופסיכולוגיים של זכירה מאוחרת, שטף וורבלי והמצב הקוגניטיבי הכללי (כמו ב-Mattis Dementia Rating Scale ) סיפקו רגישות (96%= ) וייחודיות (93%= ) מצוינות בהבחנה בין חולי אלצהיימר הפגועים במידה קלה ביותר לבין יחידים נורמלים.

מסקנות.

כאשר משתמשים בהערכה מקיפה, ניתן לאבחן את מחלת אלצהיימר בדיוק גבוה במידה סבירה ביחידים הפגועים במידה קלה ביותר. אולם, יש צורך לחזור על הערכת הדמנציה לאחר כשנה על מנת להבטיח את הדיוק של האבחנה הראשונית.

הצעות לקריאה מומלצת:

1. Petersen RC, Stevens JC, Ganguli M, et al. Practice parameter: Early detection of dementia: mild cognitive impairment (an evidence-based review). Neurology 2001;56:1133-1142.

2. Morris JC, Storandt M, Miller P, et al. Mild cognitive impairment represents early-stage Alzheimer disease. Arch Neurol 2001;58:397-405.

3. McKeith I, Galasko D, Kosaka K, et al. Clinical and pathological diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the CDLB International Workshop. Neurology 1996;47:1113-1124.

4. Galasko D, Hansen LA, Katzman R, et al. Clinical-neuropathological correlations in Alzheimer’s disease and related dementias. Arch Neurol 1994;51:888-895.