סקירה זו היא באדיבות הג’ורנאל קלאב המגזין המוקלט. באפשרותך להצטרף כמנוי לג’ורנאל וליהנות מ-2 קלטות או דיסקים המכילים את מיטב הספרות העדכנית המקצועית בעברית (מתאים ביותר להאזנה בעת נהיגה..), וכן מכניסה חופשית לאתר הג’ורנאל קלאב לעיון בטקסטים המלאים של המגזינים, מהאפשרות לצבור נקודות זכות השתלמות וכן לצפות בחלק מהסקירות בשיטת מולטימדיה (האזנה + צפייה בשקפים). לפרטים והרשמה לחץ כאן. במערכת הג’ורנאל משתתפים עורכיe-Med והעורך הראשי הוא ד”ר דרור דיקר.

תוצאות מחקרים אקראיים ומבוקרים ומחקרי התבוננות מראים ששימוש נוכחי או בעבר הקרוב בטיפול הורמונלי חליפי,HRT – hormone-replacement therapy, מעלה את הסיכון לסרטן השד. עם זאת לא ברורה השפעת הטיפול ההורמונלי על התמותה מסרטן השד, וכן האם שימוש בתכשירים המכילים שילוב של oestrogen-progestagen קשורים בסיכון מוגבר לסרטן שד בהשוואה לתכשירים המכילים אסטרוגן בלבד.

מחקר מיליון הנשים, The Million Women Study, מחקר עוקבה של כרבע מנשות בריטניה בגילאים 50 עד 64 תוכנן על מנת לבחון את הקשר בין דפוסי השימוש השונים בטיפול הורמונלי חליפי לשכיחות התחלואה והתמותה מסרטן השד.

כאמור, בין השנים 1996 ו-2001 גויסו למחקר מעל למיליון נשים, אשר סיפקו מידע בנוגע לשימוש ב-HRT ופרטים אישיים נוספים והיו במעקב להארעות סרטן או מוות. מממצאי המחקר עולה שכמחצית (!) מהנשים נטלו טיפול הורמונלי חליפי. לאחר כשנתיים וחצי של מעקב נרשמו קרוב ל-10,000 מקרים של סרטן השד וכעבור 4 שנות מעקב יותר מ-600 נשים מתו כתוצאה מהמחלה. 

נשים שעשו שימוש ב-HRT בעת הגיוס למחקר היו בסיכון גבוה יותר באופן משמעותי ומובהק סטטיסטית להתפתחות סרטן השד בהשוואה לנשים שמעולם לא נטלו טיפול כזה. זה התבטא במדד סיכון יחסי של 1.66 לתחלואה ו-1.22 לתמותה מהמחלה. 

שימוש בעבר, טרם תקופת המעקב במחקר, לא נמצא קשור בעליה בסיכון לסרטן השד. ממצא זה מתאים לתוצאות מחקרים קודמים שהראו שהשפעת HRT על הסיכון לסרטן השד נעלמת ברובה בתוך 5 שנים מהפסקת הטיפול.

שכיחות מוגברת באופן משמעותי נמצאה בקרב המשתמשות בכל סוגי ה-HRT בהשוואה ללא משתמשות. נשים שנטלו תכשירים המכילים אסטרוגן בלבד היו בסיכון יחסי של 1.30, אסטרוגן ופרוגסטגן 2.00 ו- tibolone (שם מסחרי LIVIAL) 1.45. 

שילוב של אסטרוגן ופרוגסטגן נמצא בעל ההשפעה המשמעותית ביותר, בהשוואה לשאר סוגי הטיפולים ההורמונליים. לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין הסוגים השונים של אסטרוגנים ופרוגסטגנים או מינונם.

הסיכון לסרטן השד עלה ככל שמשך הטיפול ההורמונלי הנוכחי היה ארוך יותר. נאמד ש-10 שנות טיפול ב-HRT גורמות ל-5 מקרים נוספים של סרטן השד בכל 1000 משתמשות באסטרוגן בלבד, ו-19 מקרים נוספים ב-1000 נשים המשתמשות בשילוב אסטרוגן-פרוגסטגן. 

השימוש בטיפול הורמונלי חליפי בקרב נשות בריטניה בין הגילאים 50 עד 64 בעשור האחרון גרם, להערכת החוקרים, לכ-20,000 מקרים נוספים של סרטן השד, מתוכם 15 אלף קשורים בטיפול באסטרוגן ופרוגסטגן. בשלב זה לא ניתן להסיק עדיין נתונים מהימנים בנוגע לתמותה מוגברת בעקבות הטיפול.

במאמר המערכת באותו גיליון מציינים מחברי המאמר שלמחקר זה, ולמחקרים אחרים שפורסמו לאחרונה בנושא הטיפול ההורמונלי החליפי, יש השלכות משמעותיות לגבי הרפואה הראשונית, שהרי רוב הנשים שנוטלות HRT נמצאות בטיפול במרפאות כלליות. כיצד, אם כן, מקשים המחברים , הגיע הטיפול הרפואי בנשים בגיל המעבר לשפל כזה?

ובכן, כאשר הטיפול הוצג לציבור הודגשו יתרונות הטיפול, ואילו הסיכונים לסרטן השד והרחם, על אף שהיו ידועים, לא הודגשו. חברות התרופות קדמו את מכירות הטיפול ההורמונלי החליפי בקרב רופאים (לדוגמא בעזרת מימון מרפאות לגיל המעבר) וישירות לציבור המטופלות (בעזרת פרסום בעיתונות, דפי מידע ובאתרי אינטרנט) ובכך חיזקו את תהליך הזנחת סיכוני הטיפול.

כעת, כאשר יש עדות מוצקה לסיכונים שכרוכים בטיפול ההורמונלי החליפי, על הרופאים הראשוניים לפתור את הבעיה. החוליה החסרה בתרחיש זה היא התערבות מוקדמת של צוות מומחים (שכולל רופאים ראשוניים) שינתח את היתרונות, הסיכונים והמחיר של הטיפול לפני שהוא נכנס לשימוש באוכלוסייה הכללית. לרוע המזל, מצב זה לא התקיים עבור הטיפול ב-HRT וכעת כל שנותר הוא להגביל את הנזקים שכבר נעשו. 

כיום, לאור העדויות החדשות שעלו ממחקרים שבחנו את השימוש ב-HRT, תפקידם של הרופאים הראשוניים להזהיר מטופלות חדשות מפני הסכנות הכרוכות ב-HRT ולחפש טיפולים או גישות חלופיות. בנשים הסובלות מתסמינים של גיל המעבר ניתן במקרים מסוימים, לאחר דיון בסיכונים, להחליט לתת טיפול ב-HRT לתקופה של לא יותר משלושה עד 6 חודשים. 

הבעיה היא באותן נשים שכבר מקבלות HRT, לעיתים במשך תקופה ארוכה. ההערכות מדברות על בין 20% ל-50% מהנשים בגילאים 45-70 באוכלוסייה המערבית. על קבוצה זו של נשים להפסיק את הטיפול מוקדם ככל שניתן. 

הגישה לאותן נשים צריכה להיות תומכת ככל האפשר בבואנו להמליץ על הפסקת הטיפול, מכיוון שאין צורך לעורר בהלה כללית. על הרופאים הראשוניים לנצל הזדמנויות הנובעות מהמפגש השגרתי עם אותן נשים, על מנת לדון בסיכונים הכרוכים בטיפול ההורמונלי החליפי ולהמליץ על הפסקת הטיפול, תוך דיון באפשרויות חלופיות.

יש כעת צורך במסע הסברה ציבורי רחב היקף, בראשות גורמים רפואיים מקצועיים, שיתאר את העדויות הנוכחיות בנוגע לטיפול הורמונלי חליפי באופן בהיר ולא מתלהם, וימליץ לנשים המשתמשות ב-HRT להתייעץ עם הרופא המטפל שלהם בנוגע להמשך הטיפול והשלכותיו האפשריות.

סיפורו של הטיפול ההורמונלי החליפי צריך להוות שיעור חשוב לכל העוסקים ברפואה: יש לנקוט זהירות רבה בשילוב פיתוחים חדשים ברפואה, ועוד יותר כאשר מדובר בטיפול רחב היקף באוכלוסייה בריאה.

Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study , Prof Valerie Beral, Lancet 2003; 362: 419-27

Breast cancer and hormone-replacement therapy: up to general practice to pick up the pieces, Commentary, Lancet , Volume 362, Number 9382 09 August 2003