Shane Patman, Dominie Sanderson and Marie Blackmore
Australian Journal of Physiotherapy 2001; 47:7-16.

לקוי בתפקודי הריאה מהווה את אחד הסיבוכים המשמעותיים לאחר ניתוח לב. טיפול פזיותרפי נשימתי משמש אמצעי מקובל לשיפור התפקוד הריאתי לאחר ניתוחים. ההשפעות של ניתוחי לב על מערכת הנשימה כוללות ירידה בנפח הריאה וחוסר בחמצן בדם העורקי
(arterial hypoxemia). נשאלת השאלה האם השינויים הנשימתיים לאחר ניתוחי לב הינם בעלי משמעות קלינית והאם קיימת הצדקה לטיפול פזיותרפי כשגרה?
לאחרונה חל שינוי בגישה הטיפולית לאחר ניתוחי לב הכולל הוצאה מוקדמת יותר של צינור ההנשמה. הדבר הביא לירידה בזמן האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ, ללא עליה בכמות הסיבוכים הקליניים בעלי משמעות. השימוש בחומרי הרדמה בעלי טווח פעולה קצר יותר ופחות בהורדה של חום גוף המנותח, לא הביאו לעליה בשיעור הסיבוכים הריאתיים לאחר הניתוח. למרות השינויים בגישה הטיפולית לגבי זמן הנשמת החולה, עדיין נפוץ טיפול פזיותרפי נשימתי בשלב זה של ההחלמה.

מטרת המחקר
בדיקת התוצאות של שתי קבוצות נבדקים לאחר ניתוח לב. קבוצה אחת קבלה טיפול פזיותרפי במשך תקופת ההנשמה המכנית והקבוצה השניה קבלה טיפול פזיותרפי רק לאחר הוצאת צינור ההנשמה.
המשתנה הבלתי תלוי היחיד הנבדק הוא רמת ההתערבות הפזיותרפית. האם החולה קיבל טיפול בתקופת היותו מחובר לצינור הנשמה או לא. סוג הטיפול שנקבע לכל נבדק היה על פי תוצאות ההערכה של הפיזותרפיסט ולא היה אחיד. נרשמו מספר הטיפולים הפזיותרפים שקיבל כל נבדק.
המשתנים התלויים שנבדקו היו:
1. אורך תקופת החיבור לצינור הנשמה.
2. אורך השהות ביחידה לטיפול נמרץ.
3. סה"כ אורך האשפוז בבית החולים.
4. שיעור הופעת סיבוכים נשימתיים לאחר הניתוח.

אוכלוסיית המחקר
מאתיים שלושים ושישה נבדקים שהתקבלו ליחידה לטיפול נמרץ לב בבית חולים כללי לאחר ניתוח לב בחירה או בדחיפות בינונית חולקו באופן אקראי לקבלת טיפול פזיותרפי בתקופת ההנשמה (קבוצת הניסוי), או לקבלת טיפול פזיותרפי רק לאחר הוצאת צינור ההנשמה (קבוצת הביקורת).

הוצאו מהמחקר:
· נבדקים בעלי מחלות שמהלכן יכול להשפיע על קבלת טיפול פזיותרפי, כדוגמת אסטמה קשה, הגבלה כרונית בזרימת אויר לריאה, bronchiectasis או ankylosing spondylitis .
· כל נבדק שפיתח מצב קרדיווסקולרי בלתי יציב.
· נבדקים שסבלו מסיבוך עצבי בזמן הניתוח או מיד אחריו.
· נבדקים שהזדקקו לתמיכה נשימתית ממושכת (יותר מעשרים וארבע שעות).

מהלך המחקר
כל החולים שחזרו ליחידה לטיפול נמרץ לב לאחר ניתוח בחירה או לאחר ניתוח לב בדחיפות בינונית נבדקו בכדי לקבוע את התאמתם להשתתפות במחקר. אלו שהתאימו חולקו אקראית לאחת משתי הקבוצות. נבדקים אשר נכללו בקבוצת הניסוי קיבלו טיפול פזיותרפי במשך תקופת היותם מחוברים לצינור הנשמה לאחר הניתוח. שירותי הפזיותרפיה ניתנו ע"י קבוצת פזיותרפיסטים תחת השגחתו הישירה של החוקר העיקרי. טכניקות הטיפול הנפוצות שבהם השתמשו הפזיותרפיסטים אשר טיפלו בקבוצת הניסוי כללו סידור תנוחות מתאימות לנבדקים, ניפוח ידני של הריאות (manual hyperinflation), שאיבה מצינור קנה הנשימה, תרגילים להרחבת בית החזה ותרגילים לגפיים העליונות. נבדקים אשר חולקו באופן אקראי לקבוצת הביקורת לא קיבלו טיפול פזיותרפי במשך התקופה בה חוברו לצינור הנשמה. בתקופה שלאחר הוצאת צינור ההנשמה לא היה כל הבדל בין שתי הקבוצות בקבלת טיפול פזיותרפי. לא חל שינוי כלשהו בטיפול הסיעודי שקבלו הנבדקים כתוצאה מהשתתפותם במחקר. מדידת המשתנים התלויים ותיעודם, תיעוד מספר הטיפולים הפזיותרפים לקבוצת הניסוי והערכת הנבדקים לגבי הופעת סיבוכים נשימתיים התבצעו יום יום עד אשר כל נבדק השתחרר מבית החולים.
לאחר איסוף כל הנתונים ולפני ההערכה הסטטיסטית נבחרו שלושה משתנים כמנבאים אפשריים של תגובה לטיפול. נבחרו: היסטוריה של עישון (מעשן כיום, הפסיק לעשן לפני יותר משישה שבועות ולא עישן אף פעם), יחס גובה משקל (BMI) ומשך המעקף לב-ריאה (CPB).

תוצאות
210 מתוך 236 נבדקים סיימו את תקופת המחקר. בקבוצת הניסוי 101 נבדקים, 109 בקבוצת הביקורת. שבעה נבדקים מקבוצת הניסוי ותשעה עשר מקבוצת הביקורת יצאו מהמחקר. הסיבה הנפוצה לעזיבה הייתה הנשמה למשך יותר מ- 24 שעות. ניתוח סטטיסטי הצביע על משמעות גבולית של ההבדל. לא נמצא הבדל משמעותי בין הקבוצות בנתונים דמוגרפים ופרטים אודות הניתוח. לא נמצא הבדל בין הקבוצות בנבדקים שנשרו על פי נתונים דמוגרפים, פרטים אודות הניתוח ובמשתנים התלויים. ממוצע מספר הטיפולים הפזיותרפים לנבדקים בקבוצת הניסוי היה 1.84 (סטיית תקן 0.95 טווח 6-1).
לא נמצא הבדל משמעותי בין קבוצות הניסוי והביקורת לפי משך תקופת החיבור לצינור הנשמה, משך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ לב וסה"כ משך האשפוז. בממוצע, הנבדקים בקבוצת הניסוי חוברו במשך 15 דקות יותר לצינור הנשמה, שהו שש שעות יותר ביחידה לטיפול נמרץ ושהו 0.4 ימים פחות בבית החולים מאשר קבוצת הביקורת. בהתייחס לסיבוכים נשימתיים, חמישה נבדקים בקבוצת הניסוי (מתוך 101) וחמישה בקבוצת הביקורת (מתוך 109) פיתחו סיבוכים נשימתיים. הסיכוי לפתח סיבוכים דומה בשתי הקבוצות.
לא נמצאה עדות לכך שהיסטוריה של עישון משפיעה על תגובה טיפול. היתה השפעה של עישון על משך זמן החיבור לצינור הנשמה אבל לא על משך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או משך האשפוז בבית החולים. לפי מבחן שפי, נבדקים מעשנים חוברו לצינור הנשמה במשך זמן קצר יותר מאשר אלו שהפסיקו לפני יותר מששה שבועות ומאלו שאף פעם לא עישנו. לא נמצא הבדל משמעותי בין קבוצות של מעשנים ומעשנים בעבר.
לא נמצא הבדל בין הנבדקים בתגובה לטיפול לפי יחס המשקל לגובה או לפי החיבור למעקף (CPB) בזמן הניתוח. היתה השפעה של זמן החיבור למעקף על שלושת המשתנים התלויים עבור כל הנבדקים בשתי הקבוצות: ככל שזמן החיבור למעקף היה ארוך, משך החיבור להנשמה, משך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ וסה"כ משך האשפוז היו ארוכים יותר.

סיכום ומסקנות
מחקר זה הוא הראשון הבודק את השפעתו של הטיפול פזיותרפי בתקופה הראשונית לאחר הניתוח על סיבוכים נשימתיים אחרי הניתוח. הנבדקים קיבלו בממוצע פחות משני טיפולים עד להוצאת צינור ההנשמה. יכול להיות שמינון זה של טיפולים אינו מספיק כדי להשפיע על בעיות במערכת הלב וכלי דם ובעיות נשימתיות אחרי ניתוח לב. עדיין לא ידוע האם הגברת המינון והתדירות של הטיפולים הפזיותרפיים לפני הוצאת צינור ההנשמה ישפרו את התוצאות הקליניות.
חשוב לציין שהנבדקים עברו ניתוח בחירה או ניתוח בדחיפות בינונית. חולים שעברו ניתוח לב דחוף הוצאו מאוכלוסיית המחקר מאחר ובמקרים אלו החולים אינם מספיקים לעבור הערכה לפני הניתוח וחווים יותר חוסר יציבות של מערכות כלי הדם, הלב והנשימה. חשוב גם לציין שלא היה נסיון להעריך את יעילות הטיפול הפזיותרפי במקרים של סיבוכים נשימתיים לאחר הניתוח.
לא נמצאו הבדלים בין קבוצות הניסוי והביקורת במשך זמן החיבור לצינור הנשמה, משך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ לב, סה"כ משך האשפוז בבית חולים ובשיעור הסיבוכים הנשימתיים לאחר הניתוח. בניתוחי לב שגרתיים ללא סיבוכים, ניתן להסיק שטיפול פזיותרפי בתקופת החיבור לצינור הנשמה מיד לאחר הניתוח אינו משפר את התוצאות. יש מקום לחקור את גורמי הסיכון להתפתחות סיבוכים נשימתיים לאחר ניתוחי לב על מנת לכוון את מתן הטיפול הפזיותרפי למקרים הזקוקים.