.Neva J. Kirk-Sanchez, Kathryn E. Roach
Physical Therapy, March 2001; 81:888-895

חולים לאחר ניתוח אורטופדי או פגיעה טראומתית אורטופדית לעיתים מתאשפזים בבתי חולים שיקומיים לקבלת טיפולים אינטנסיביים על מנת להחזיר את התפקוד ולשפר את סיכוייהם לחזור לביתם. נוהלי מימון הוצאות רפואיות של אחד המבטחים העקריים בארה"ב (Medicare) יוצרים מצב בו משתלם לבתי החולים לטפל בכמות גדולה של חולים במשך אשפוז קצר יחסית ולספק שירותים מסוג הפזיותרפיה עבור מינימום השעות ההכרחי. ישנן עבודות המצביעות על הקשר הקיים בין עצמאות בניידות ופעילויות יומיומות לבין הסיכוי להשתחרר הביתה (ולא למוסד אחר). נמצא קשר בין משך מתן שירותי פזיותרפיה והשיפור בתוצאות אצל חולים אורטופדים המאושפזים בבתי חולים אקוטיים, אולם לא ברור האם הקשר נשמר גם בקרב חולים שהועברו לבתי חולים שיקומיים.

מטרת המחקר
לבדוק את הקשר הקיים בין סה"כ שעות טיפול פזיותרפיה וריפוי בעיסוק שקיבלו חולים בעלי פגיעות אורטופדיות השוהים בבית חולים שיקומי לבין ניידותם בשחרור.
מידע רלוונטי הנלקח בחשבון בהערכת ההשפעה של כמות הטיפולים היה: גיל, רמת הניידות בעת הקבלה לאשפוז, משך האשפוז השיקומי, מין והאם החולה היה עצמאי בחיי היום יום לפני הפגיעה.

סוג המחקר ואוכלוסיית המחקר
זהו מחקר רטרוספקטיבי שהסתמך על מידע מתוך תיקים רפואיים. האוכלוסייה נדגמה מתוך חולים שהיו מאושפזים בבית חולים שיקומי וקיבלו טיפולי פזיותרפיה וריפוי בעיסוק במשך האשפוז. אוכלוסיית המחקר מנתה 116 חולים שהתקבלו לאשפוז בתקופה שבין אוגוסט 1996 לפברואר 1997.

הקריטריונים לקבלה היו:
1. אבחנה עיקרית אורטופדית.
2. הסכמה בכתב להשתתפות במחקר.

מהלך המחקר
צוות הפזיותרפיסטים והמרפאים בעיסוק השתמשו ב- Functional Independence Measure (FIM) על מנת למדוד מוגבלות פיזית בעת הקבלה והשחרור מתכנית השיקום. ה- FIM פותח על מנת לתעד את חומרת המוגבלות הפיזית ולמדוד את תוצאות תכנית שיקום.
במחקר זה הבודקים השתמשו בתת-מבחן הניידות מתוך ה- FIM הכולל 6פריטים של טיפול עצמי, 3 פריטים של מעברים, 2 פריטים של תנועתיות ו- 2 פריטים הקשורים בשליטה ביציאות. שיטת הניקוד היא מספרית מאחד עד שבע כאשר הציון שבע מסמל עצמאות והציון אחד מסמל תלות מוחלטת או חוסר יכולת לבצע את הפעילות. התוצאה הסופית היא סה"כ הציונים לפעילויות השונות. הציון בתת-המבחן הקוגניטיבי, בעת הקבלה, שימש כבקורת בניתוח השינוי שחל בציון בתת-מבחן ניידות.
מדידת משך הטיפול כללה סיכום שעות הטיפול הפזיותרפי והריפוי בעיסוק היות ובבית חולים זה פועלים שני המקצועות כצוות אחד ושניהם שמים דגש על הניידות במטרות הטיפול. עבור חולים אורטופדים, טיפולי ריפוי בעיסוק כולל מעברים ותרגולת בטיפול אישי בסביבה דמוי ביתית. הטיפול הפזיותרפי כולל תרגולת הליכה, תרגולת מעברים, כולל מכשירי עזר ותרגילים לשיפור כוח השרירים. כל תחומי הטיפול של שני המקצועות כלולים בפריטים בתת-מבחן ניידות ב- FIM.
מידע דמוגרפי, רמת העצמאות התפקודית, אבחנות משניות ויעד בשחרור נאסף מתוך התיקים הרפואיים של החולים. כל המידע תועד על גבי טופס סטנדרטי שפותח ע"י צוות המחקר.

מאפייני הנבדקים
גיל ממוצע 72.6 שנים (סטיית תקן 12 טווח 99-21).
69% נשים, 38% נשואים, 81% ממוצא היספני, 75% שפת אם ספרדית,
69% תפקדו באופן עצמאי לפני הפגיעה.

אבחנות:
שבר בעצם הירך 38.2%, החלפה מלאה אלקטיבית של מפרק הברך 32.2%,החלפה מלאה אלקטיבית של מפרק הירך 16.5%, פתולוגיה אורתופדית מערכתית או של גפיים תחתונות 13.3% ממוצע מספר אבחנות משניות 3.1, ממוצע משך אשפוז 14 יום (27-6 יום), ממוצע מספר שעות הטיפול הפזיותרפי והריפוי בעיסוק 40.5 שעות (83-14 שעות).

תוצאות
הציון הממוצע בתת-מבחן הניידות בעת הקבלה לאשפוז היה 47.1 והציון בתת-מבחן הקוגניטיבי היה 31.1. הציון הממוצע בתת-מבחן הניידות בעת השחרור היה 71.6. ממוצע השינוי בתת-מבחן הניידות במשך תקופת הטיפול 24.5 (p=.0001). ההבדל בציון בין החולים ששוחררו לביתם לבין החולים ששוחררו למוסד אחר היה 75.0 לעומת 59.8 (p=.0001).
בבדיקה של המשתנים המשפיעים על ניידות החולים בעת השחרור מלבד משך הטיפול הפזיותרפי והריפוי בעיסוק, נמצא הבדל בעל משמעות (p=.0002) בין חולים שחיו בביתם באופן עצמאי לפני האשפוז (ציון ממוצע 74.7, סטיית תקן 10) לבין חולים שהזדקקו לעזרה לפני האשפוז (ציון ממוצע 64.5 סטיית תקן 13.2).
פותח מודל רגרסיה שכלל משתנים בעלי משמעות סטטיסטית. מודל זה הסביר 60.5% של השונות בניידות בעת השחרור. נמצא שמשך הטיפול הפזיותרפי היה משתנה מנבא לגבי ניידות בעת השחרור (p=.006) וניבא 6.9% של השונות בניידות בעת השחרור כאשר נלקחו בחשבון: ניידות בעת הקבלה לשיקום, רמה קוגניטיבית בעת הקבלה, משך האשפוז ומספר האבחנות המשניות.

סיכום ומסקנות
נמצא שמשתנים שאינם בשליטת הצוות השיקומי (תפקוד קוגניטיבי בעת הקבלה, ניידות בעת הקבלה ומספר האבחנות המשניות) מסבירים 47.6% מהשונות בניידות בעת השחרור מבית החולים השיקומי. נמצא שמשתנים שנמצאים בשליטה של הצוות השיקומי מסבירים 10.7% מהשונות (סה"כ שעות טיפול פזיותרפיה וריפוי בעיסוק 6.9% ומשך האשפוז בבית חולים השיקומי 3.8%). תוצאות המחקר תומכות בהגדלת מספר שעות הטיפול שהחולה מקבל ע"י הגדלת המינון היומי והארכת משך האשפוז.
התוצאות שהתקבלו תומכות בעבודות קודמות המראות קשר בין מספר שעות טיפול פזיותרפי וניידות החולה בעת השחרור ואחריו, אצל חולים אורטופדים. התוצאות תומכות גם בעבודות שהראו קשר בין תפקוד קוגניטיבי ואבחנות נוספות לבין ניידות החולה בעת השחרור. בשונה מאחרים, לא נמצא קשר בין גיל החולה ורמת הניידות. חשוב לציין שלמרות שממוצע הציונים בתת-מבחן הניידות אצל חולים ששוחררו לביתם היה גבוה משמעותית מאשר זה של חולים ששוחררו למוסדות אחרים (75.03 לעומת 69.8), ממוצע הציונים נמוך בהרבה מהציון המקסימלי בתת-מבחן זה (91). עובדות אלו מצביעות על כך שגם חולים המשתחררים לביתם עדיין זקוקים לעזרה בעת השחרור.
תוצאות מחקר זה מצביעות על סה"כ שעות טיפול פזיותרפיה וריפוי בעיסוק שמקבל חולה בעל אבחנה אורטופדית במשך אשפוז בבית חולים שיקומי כמשתנה מנבא את רמת הניידות בעת השחרור כפי שנמדד בתת-מבחן ניידות ב- FIM. משתנים חשובים נוספים שניבו רמת ניידות כללו תפקוד קוגניטיבי בעת הקבלה, משך האשפוז ומספר האבחנות המשניות. חולים ששוחררו לביתם תפקדו ברמה גבוהה יותר בתת-מבחן הניידות מאשר חולים ששוחררו למוסדות אחרים. הגדלת כמות הטיפולים שמקבלים חולים בעלי אבחנות אורתופדיות בעת אשפוזם בבית חולים שיקומי יכול להגדיל את סיכוייהם להשתחרר לביתם אודות לשיפור במיומנויות ניידות.

הערת העורכת:
מחקרים מסוג זה חשובים מאד לויכוח בין מנהלים אדמיניסטרטיבים למנהלים מקצועיים לגבי קביעת מספר טיפולים שהקופות מממנות לחולה.