חולה מבוגרת ללא עישון בעבר פונה לייעוץ רופא ריאות עם ממצאים בצילום חזה של ציור רשתי אך בעיקר נודולרי באונה תיכונה ובלינגולה. לאחר ביצוע HRCT חזה מתברר שלחולה ברונכיאקטזיס. האם בעקבות המראה של ה-CT יש לכם את הרמז לאבחנה?
סאויוון ושות' חושבים שכן:

Chest 1994 Jan;105(1):49-52

Computed tomographic diagnosis of Mycobacterium avium-intracellulare complex in patients with bronchiectasis
Swensen SJ, Hartman TE, Williams DE
Department of Diagnostic Radiology, Mayo Clinic, Rochester, MN 55905.

הם מצאו מתוך 15 חולים עם ממצא דומה למתואר לעיל שכיחות של MACבשמונה חולים (53%)!! לעומת רק 2 מתוך 48 חולים עם ברונכיאקטזות ללא נודולים ריאתים. שכיחות התרביות החיוביות לפטריות היתה שווה בשתי הקבוצות (ברונכיאקטזות עם וללא נודולים ריאתים).
ממצאים של ברונכיאקטזיס אצל חולים ללא כשל חיסוני עם ZN חיובי בכיח (BAL כיח או כיח מגור) סבירות גבוהה של תרבית חיובית ל-MAI. הממצאים של נודולים ב-CT שכיחים אצל חולים עם שחפת או MAI. בעבודה של פרימק ושות', בבדיקת 77 חולים עם תרבית חיובית לשחפת או MAI שהוזמנו לביצוע HRCT עם חתכים דקים. הממצאים השכיחים היו: נודולים, מערות ותסנינים של שני סוגי החולים. ממצא של עיבוי אינטרלובולרי היה שכיח יותר בחולי שחפת כאשר ממצא של ברונכיאקטזות נמצא ב-94% מהחולים עם MAI לעומת 12% בחולי שחפת.

Radiology 1995 Feb;194(2):413-7

Pulmonary tuberculosis and Mycobacterium avium-intracellulare: a comparison of CT findings.
Primack SL, Logan PM, Hartman TE, Lee KS, Muller NL
Department of Diagnostic Radiology, School of Medicine, Oregon Health Sciences University, Portland 97201-3098.

פרימק ושות' לא "גילו את אמריקה": ב 1993 באותו עיתון פורסם ע"י הרטמן ושות' את הממצאים האופיינים לזיהום ריאתי ע"י MAI ב-CT חזה. הם מצאו, כמובן, ציור נודולרי (3 מתוך 62) וברונכיאקטזות (40 מתוך 62) בנוסף לתסנינים. נתון בולט לעין הוא ש-29 מהחולים עם תסנין נודולרי וגם ברונכיאקטזות היו נשים שגילן מעל 66 בממוצע.

Radiology 1993 Apr;187(1):23-6

Mycobacterium avium-intracellulare complex: evaluation with CT.

Hartman TE, Swensen SJ, Williams DE
Department of Diagnostic Radiology, Mayo Clinic, Rochester, MN 55905.

ניתן לסכם עד כאן שבדיקת כיח לצביעת ZN ותרבית BK אצל חולים עם ברונכיאקטזיס הוא בעל ערך מכובד ויש מקום לביצוע בדיקת BK עם צביעת ZN רוטיני ביחד עם תרבית כללית של הכיח בחולים אלו. למסקנה זאת הגיעו צ'ן ושות' לפני פרסום המאמרים שציטטתי לעיל ב-1992.

Postgrad Med J 1992 Nov;68(805):896-9

Mycobacteria as a cause of infective exacerbation in bronchiectasis.

Chan CH, Ho AK, Chan RC, Cheung H, Cheng AF
Department of Medicine, Chinese University of Hong Kong, Prince of Wales Hospital, Shatin, NT.

מספיק כיח לתרבית BK (כולל כיח מגורה) או יש צורך בברונכוסקופיה עם TBB?
התשובה היא שאם ברצוננו לוודא זיהום עם הוכחה של יצירת גרנולומות אז כן.

Am J Respir Crit Care Med 1997 Jun;155(6):2041-6

Yield of computed tomography and bronchoscopy for the diagnosis of Mycobacterium avium complex pulmonary disease.

Tanaka E, Amitani R, Niimi A, Suzuki K, Murayama T, Kuze F
Department of Infection and Inflammation, Chest Disease Research Institute, Kyoto University, Sakyo-ku, Japan.

לאחרונה שתי עבודות על ממצאים של ברונכיאקטזות ב-CT וצמיחה של MAI.
אוחיאי ושות' לאחר מעקב של 8 שנים (עד 1996) מסכמים את הצורה האופיינית של ברונכיאקטזיס בחולי MAI:
1) יותר שכיח באזורים פריפרים של RML ולינגולה.
2) ציור נודולרי ליד הברונכיאקטזות.

Kekkaku 2000 Apr;75(4):341-7
[Evaluation of CT appearance of Mycobacterium avium complex infection–comparison with bronchiectasia].
[Article in Japanese]
Ochiai S, Kido Y, Tanoue S, Kitahara Y, Harada Y, Harada S, Takamoto M, Ishibashi T
Department of Internal Medicine, National Ohmuta Hospital, Japan.

עוד מאמר עם ממצאים דומים ב-CT חזה בחולי MAI: לתמיכה

Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 1998 Feb;36(2):122-7

[HRCT findings of pulmonary Mycobacterium avium complex: a comparison with tuberculosis].

[Article in Japanese]
Kasahara T, Nakajima Y, Niimi H, Kurihara Y, Arakawa H, Ishikawa T, Nakamura T, Kumagai M, Miyairi A
Department of Radiology, St. Marianna University School of Medicine, Kanagawa-ken.

רוצים mosaic pattern, בבקשה:

Can Assoc Radiol J 2000 Apr;51(2):93-102

Computed tomographic abnormalities in Mycobacterium avium complex lung disease include the mosaic pattern of reduced lung attenuation.

Maycher B, O'Connor R, Long R
Department of Radiology, University of Manitoba, Winnipeg.

למה יש ממצא של נודולים ליד הברונכיאקטזות? נודולים הם ביטוי לתהליך אינטרסטיציאלי. האם מדובר בפלישת החיידק לאינטרסטיציום כמו בשחפת מיליארית? במאמר של פוחיתה ושות' נלמד שלחולי MAI ממצאים של ברונכיאקטזות, ברונכיוליטיס, נגעים צנטרילובולרי, קונסולידציות, מערות ונודולים. תוצאה פתולוגית הנגרמת מ-MAI בבירור היה ברונכיוליטיס וברונכיאקטזיס. בזאת בגלל גרנולומות בסמפונות עם פרוליפרציה של מיופיברובלסטים, תאי ענק וגיוס תאי B.

Eur Respir J 1999 Mar;13(3):535-40

Pathological and radiological changes in resected lung specimens in Mycobacterium avium intracellulare complex disease.

Fujita J, Ohtsuki Y, Suemitsu I, Shigeto E, Yamadori I, Obayashi Y, Miyawaki H, Dobashi N, Matsushima T, Takahara J
Kagawa Medical University, Japan.

מה זה תסמונת ע"ש ליידי ווינדרמרה? Lady Windermere syndrome
המנגנון שהוצג הוא שמדובר הנשים מבוגרות אשר נמנעות מרצון מלהשתעל. כך נוצרת פגיעה באוורור בעקר בלינגולה וב-RML. החולות מפתחות ברונכיאקטזות. וגם אצלם דווחו על MAI:

Clin Infect Dis 2000 Mar;30(3):572-5

Lady Windermere syndrome: middle lobe bronchiectasis and Mycobacterium avium complex infection due to voluntary cough suppression.

Dhillon SS, Watanakunakorn C
Department of Internal Medicine, St. Elizabeth Health Center, Youngstown, OH 44501-1790, USA. samjot@yahoo.com

J Tenn Med Assoc 1995 Aug;88(8):303-5
Lady Windermere's syndrome: an atypical presentation of an atypical mycobacterium.
Byrd RP Jr, Mirza S, Roy TM.
Division of Pulmonary Medicine, James H. Quillen College of Medicine, East Tennessee State University, Johnson City, USA.

Chest 1992 Jun;101(6):1605-9
Mycobacterium avium complex pulmonary disease presenting as an isolated lingular or middle lobe pattern. The Lady Windermere syndrome.
Reich JM, Johnson RE.
Division of Pulmonary Medicine, Bess Kaiser Medical Center, Portland, Oregon.

סיכום של הנושא תמצאו ב:
Am J Respir Crit Care Med 1998 Oct;158(4):1235-44
Polyclonal Mycobacterium avium complex infections in patients with nodular bronchiectasis.
Wallace RJ Jr, Zhang Y, Brown BA, Dawson D, Murphy DT, Wilson R, Griffith DE
Departments of Microbiology and Pathology, and Center for Pulmonary Infectious Disease Control, University of Texas Health Center, Tyler, Texas, USA.