מאמרי מערכת

חידושים במחקר הראומטולוגי ורשמים מהכנס השנתי של הקולג' האמריקאי לראומטולוגיה-ACR/ מאת פרופ' מיכאל אהרנפלד (*)

02/12/2007

הכנס השנתי של האיגוד האמריקאי לרימטולוגיה -ACR התקיים בחודש האחרון, בבוסטון. לכנס נרשם מספר שיא של משתתפים - כ- 14000 ראומטולוגים והעוסקים במקצועות הפארה-רפואיים הקרובים מכל העולם. בכנס ניתנו יותר מ- 2000 הצגות והרצאות מחקריות. את ישראל ייצגה בכנס משלחת גדולה של כ- 50 רופאים ראומטולוגים אשר חלקם הגדול גם השתתף באופן פעיל בכנס, במתן הרצאות או הצגת פוסטרים על מחקריהם.

 

מחלת המפרקים הדלקתית השכיחה ביותר היא דלקת מפרקים רומטואידית (שגרונית). מדובר במחלת מפרקים אוטואימונית, המתאפיינת בתהליך דלקתי הרסני במפרקים, המוביל למפרקים כאובים, נוקשים ונפוחים. הטיפולים המקובלים והקיימים במחלה זו עד היום כוללים תרופות בולמות דלקת מסוג DMARDs (disease-modifying drugs)- דוגמת מטוטרקסאט, וטיפולים ביולוגיים, שבהם בעיקר מצויים נוגדנים סגוליים לחלבון הקרוי - TNF α (tumor necrosis factor) ואשר נמצא, כי הוא משמש כמתווך עיקרי בתהליך הדלקת.

 

מקום נרחב ניתן בכנס לחשיבותם של הלימפוציטים מסוג B בתהליכים הקורים במחלות מערכת החיסון, דוגמת: זאבת ודלקת מפרקים רימטואידית( שגרונית) .  בדלקת מפרקים רימטואידית ( שגרונית) למשל, תאי ה-B הם, הם שבסופו של דבר הופכים להיות תאי פלאסמה, המייצרים את הנוגדנים השונים כולל הפקטור הרימטואידי, והחלבון הנוגדני מסוג ,anti-CCP אשר חשיבות ניכרת נודעת לו בשנים האחרונות בדלקת מיפרקים רומטואידית. תוך לימוד התפקידים החשובים הללו של תאי ה- B , עלה הצורך ליצור נוגדן, שינטרל את התאים הללו, ואכן בתוך זמן קצר יחסית, עלתה לשוק התרופה מבטרה ( ( RITUXIMAB, שהיא בעצם נוגדן חד-שבטי לסמן הקרוי 20CD והיושב על תאי ה-B. פירושו של דבר הוא, כי נטרול התא באמצעות  תרופה זאת, ימנע את הנזק, שגורמים התהליכים החשובים שתא ה-B מבצע במהלך המחלה הדלקתית. יעילותה של התרופה בדלקת מפרקים רומטואידית, כבר הוכחה במספר מחקרים שנעשו על כמה מאות חולים שטופלו בתרופה, הן בזאבת והן בשלבקת מיפרקים שגרונית. תוצאות מחקרים אלו מעודדות ביותר.   

מבטרה (MabThera®) היא אם כך תרופה, הפועלת במנגנון חדשני,  ויעילה ביותר בטיפול, בדלקת מפרקים רומטואידית - שיגרונית – רומטואיד ארטריטיס.

מן המחקרים עולה  כי מבטרה או RITUXIMAB בולמת את התהליכים הדלקתיים של המחלה, המתרחשים בחלל הסינוביאלי במפרק, והגורמים לאובדן הסחוס ולנזק לעצם שמתחת, המאפיינים את המחלה. מבטרה כבר משמשת במשך מספר שנים כטיפול יעיל בלימפומה, שאינה מסוג מחלת הודג'קין  ועד היום טופלו בה כחצי מיליון חולים.

לאחר אישורה  של מבטרה (ריטוקסימאב ) ע"י רשות התרופות של השוק האירופאי המשותף   ביולי 2006, התקבל לאחרונה מידע מכריע לגבי תרופה זו ממחקר הקרוי REFLEX, ואשר התפרסם  בעיתון הרפואי המוביל- Arthritis & Rheumatism.

הנתונים שהתקבלו ממחקר זה העלו כי מבטרה משפרת, בצורה משמעותית, את כל מדדי הפעילות של דלקת המפרקים הרומטואידית- RA (שגרונית)  גם מעבר לתקופת הטיפול . בחולים שטופלו בקורס טיפולי אחד הכולל שני עירויים של התרופה בלבד, נמצאה הקלה בת כמעט פי שלוש בהשוואה למטופלים שטופלו בפלצבו (אינבו). הקלה משמעותית זו נמשכה עד 6 חודשים לאחר תום הטיפול. נכון להיום, עד 40% מהחולים ב-RA, המטופלים בתכשירים  ביולוגיים כמו מעכבי TNF, אינם נהנים מן הטיפול.

מן מחקר ה- REFLEX עולה גם כי מבטרה בשילוב עם מטוטרקסט (MTX), טיפול סטנדרטי ב-RA, היה יעיל מאוד. מטופלים שטופלו במבטרה ו-MTX הראו בשבוע 24 לאחר הטיפול, שיפור משמעותי במדדי פעילות ה- RA הבאים, לעומת מטופלים שקיבלו רק MTX :

  •  ACR20  ,[שיפור מדיד בן 20% במספר המפרקים המודלקים], 51% לעומת 18%
  •  ACR50 [שיפור מדיד בן 50%] , 27% לעומת 5% 
  •  ACR70 [ שיפור מדיד בן 70% במספר המפרקים המודלקים] , 12% לעומת 1% 

 כל המשתנים המרכזיים של  דלקת המפרקים השגרונית  שופרו, בצורה משמעותית, בחולים שקיבלו מבטרה ו-MTX, אשר גם דיווחו על שיפור קליני משמעותי בתשישות, במוגבלות ובאיכות החיים. כן נצפו במחקר רמזים לעיכוב ההתקדמות של הנזק הרנטגני האופייני לדלקת המפרקים.  אלו הם הנתונים הראשונים המצביעים על העיכוב האפשרי של נזק מִבני במפרק באוכלוסיית מטופלים שהייתה להם תגובה מספקת לאחד או יותר ממעכבי TNF.

ממחקר חדש שפורסם רק לאחרונה, עולה כי בחולים שנכשלו על  לפחות נוגד – TNF אחד, למאבטרה יעילות משמעותית סטטיסטית – בהפחתת מספר המיפרקים הרגישים, מדדי הדלקת ומדד DAS, אף יותר מזו של נוגד TNF חלופי נוסף.

 

בדומה למה שנצפה בטיפול בנוגדי-TNF, נראה כי לשילוב של מאבטרה עם מטוטרקסאט, עדיפות על טיפול במאבטרה ללא שילוב שכזה, וכמובן עדיף על טיפול  במטוטרקסאט כטיפול בודד.

אישורה של המבטרה מבוסס על נתוני היעילות המרשימה ממחקר ה- REFLEX , בו השילוב של מבטרה עם מטרוטקסט, הסתבר כטיפול יעיל בשליטה על התסמינים ובשיפור הבריאות

הפיזית ומנטאלית של חולים ב-RA. לציין כי אישור ה-FDA לתרופה, התקבל בארה"ב, בשנה שעברה.

 

בכנס הוצגו תרופות חדשות לדלקת מיפרקים רומטואידית הנמצאות  בשלבים מתקדמים ביותר של פיתוח ואישור ובהן מדכאי תאי – B נוספים ואנושיים, מעכבי TNF חדשים ונוספים, מעכב 12-IL ומעכב הקולטן (רצפטור) של 6-IL.  הוצגו עדויות לכך שמעכבי – TNF מדכאים ומורידים בצורה משמעותית ביותר את מחלת הלב הטרשתית (ארטריוסקלרוטית) המלווה מחלות מיפרקים דלקתיות.

יתרה מזו, נמצא כי טיפול אגרסיבי בתכשירים מעכבי דלקת מסוג DMARD בשלשת החדשים הראשונים לדלקת המיפרקים הרומטואידית, עשוי להוביל לדיכוי המחלה והפוגה (רמיסיה) בעד 50% מן החולים.

עוד נמצא גם כי שמן דגים על האומגא-3 שבו, מסייע לתפקוד תאי אנדותל ובכך להקטין את פעילות המחלה בחולים / חולות הלוקים בזאבת רב-מערכתית (לופוס). 

 

 

(*)פרופ' מיכאל אהרנפלד הוא ראומטלוג  בכיר במרכז הרפואי "שיבא", תל-השומר

 

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2021 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני